直腸がんに対する化学放射線療法または小線源治療 (CORRECT)

局所進行直腸癌は、2011 年に約 40,000 例が新たに診断され、米国の主要な腫瘍学的問題であり続けています。 ステージ II/III の直腸癌では、補助化学放射線療法と全直腸間膜切除術 (TME) が、過去 30 年間に治癒率を高めた主要な治療の進歩を表しています。

TME の設定では、ステージ II/III の直腸癌患者を対象とした画期的な第 III 相ドイツ試験により、術前補助 5FU ベースの化学放射線療法 (NCRT) が、手術後に行われる同じレジメンに対する標準治療として確立されました。 術前群は、優れた局所制御 (6% 対 13% p=0.006)、8% の完全な病理学的反応、術後治療と比較してより高い括約筋温存率、およびより少ないグレード 3 毒性を示しました。 しかし、無病生存率と全生存率 (それぞれ 76% 対 74%) に違いはありませんでした。これは、患者の 1/3 以上に遠隔転移の発生率が高かったためです (5 年 DM 36 対 38%、p=0.84)。 重要なことに、病理学的完全寛解を達成した患者では、遠隔転移率が低下し、無病生存率が改善されました。 このレジメンの欠点には、患者の 27% における急性グレード 3 または 4 の毒性、術後化学療法のコンプライアンス率の低さ (27 ～ 50%)、および長期研究で示された肛門直腸機能の全体的な低下が含まれます。

TME手術シリーズで報告された優れた局所領域制御を考慮して、いくつかの試験で、特定の患者が術前放射線療法を免れることができるかどうかが調査されました。 オランダと英国の研究者による 2 つの大規模な無作為化試験では、術前の短期間の低分割 EBRT (5 分割で 25 Gy) とそれに続く TME 手術により、TME 手術のみで治療された患者と比較して、局所再発が 2/3 減少したことが示されました。 オランダの試験では、中部および遠位の直腸がん患者が放射線療法の恩恵を受ける可能性が最も高かった。 これらの患者では、術前の放射線照射により、局所領域再発が 5 分の 1 (10% から 2%) 減少することが示されました。しかし、少分割術前 EBRT レジメンは、急性および慢性罹患率の有意な増加と関連していた。 実際、オランダの研究では、放射線を照射された患者は、手術のみと比較して、腹部会陰切除後の会陰創傷治癒の問題が多く（29% 対 19%）、肛門括約筋機能障害の悪化、および以下に関連するより深刻な長期的影響があることが明らかになりました。男性 (p=0.004) と女性 (p<0.002) の両方の性機能。 さらに、同僚は、括約筋温存を受けている患者の腸機能に対する一貫した悪影響を報告しています。 スウェーデンの短期コース術前 EBRT 直腸癌試験の長期データを検討する際に、Birgisson はまた、手術のみを受けた患者 (4.3%) と比較して、術前放射線治療を受けた患者では二次腫瘍の発生率 (9.5%) が高いことを報告した。

遠隔転移のリスクと補助全身化学療法 (NCRT 後) の遵守率の低さに対処するための最新のアプローチでは、治療プロトコルの早い段階でより新しい有効な化学療法剤が組み込まれています。 たとえば、オキサリプラチンは、結腸癌の転移性および補助療法の両方の設定で、5-フルオロウラシルおよびロイコボリン (FOLFOX) と組み合わせた場合の有効性が証明されているため、最も広く研究されている薬剤の 1 つです。 標準的な 5-FU ベースの NCRT にオキサリプラチンを追加した初期の第 II 相試験では、標準的な NCRT と比較して、病理学的完全奏効率が改善されているように見えました。 しかし、2 つの第 III 相試験では、5FU ベースの NCRT 中にオキサリプラチンを追加しても、病理学的完全奏効、局所領域制御、遠隔転移または生存率が大幅に改善されるわけではなく、グレード 3 ～ 4 の急性毒性が 2 ～ 3 倍増加することが明確に示されています。

外部ビーム放射線療法による毒性を制限する 1 つのアプローチは、強度変調放射線療法 (IMRT) の使用です。 IMRT は、正常な直腸 (腫瘍の上下) と、膀胱や性器などのリスクのある周辺臓器 (OAR) への放射線量を制限することができます。 IMRT は複数の放射線ビームを利用して直腸腫瘍とマージンを治療し、OAR への線量を制限します。 IMRT は正常な構造への放射線量を減らしますが、顕微鏡的拡張 (臨床治療ボリューム = CTV)、セットアップ エラー、および直腸運動 (計画治療ボリューム = PTV) のために、さらに 2 ～ 3 cm のマージンが必要です。 さらに、IMRT は依然として同時化学療法を伴う 5 ～ 6 週間の放射線を必要とし、等角放射線よりもかなり高価であり、IMRT に必要な技術へのアクセスが制限されている国では特に法外です。 RTOG 0822 などの予備的な結果に基づいて、IMRT が標準的な NCRT と比較して pCR、毒性率、および QOL の統計的に有意な改善をもたらすかどうかはまだ決定されていません。

放射線毒性を制限するための新しいアプローチは、高線量率の直腸内小線源治療 (Endo-HDR) の使用です。 Endo-HDR では、直腸内にシリコン マルチカテーテル アプリケーターを配置して、直腸腫瘍と中直腸に大量の線量を送達し、周囲の臓器に急速に線量を低下させます。 ワイヤに取り付けられた高線量率のイリジウム 192 近接照射療法の線源が各カテーテルに挿入され、腫瘍に高線量の放射線療法が施されます。 高線量率小線源治療は、さまざまな悪性腫瘍 (前立腺、子宮、肉腫、頭頸部) で十分に確立されており、正常な組織を温存しながら短期間で腫瘍への放射線量を増加させます。 NCRT や IMRT と比較して、Endo-HDR は周囲の正常な組織や臓器を通過することなく、腫瘍の内部に治療を提供します。 アプリケータは腫瘍上の基準ガイダンスの下に配置され、器官の動きにマージンを必要とせずに OAR を大幅に節約できるため、腫瘍のマージンを小さくする必要があります (CTV/PTV=~1 cm)。 さらに、高線量放射線療法にさらされた直腸の領域は、切除時に外科的に除去され、慢性毒性をさらに最小限に抑えます。 免れることができる重要な構造には、骨髄、小腸、膀胱、自律神経、性器、肛門括約筋、および皮膚が含まれます。 患者の 1/3 が転移を発症することを考慮すると、骨髄毒性を制限することは、全身治療のコンプライアンス向上に寄与し、全身再発を標的とするより良い治療戦略を可能にする可能性があります。 Endo-HDR のもう 1 つの明確な利点は、治療期間の短縮です (1 週間から 6 週間)。 したがって、Endo-HDR は、ネオアジュバント療法の恩恵を受ける可能性があるが、地理的に放射線センターから離れている患者、高齢者、または医学的に病弱な患者にとって、ロジスティック上の大きな利点を提供します。