직장암에 대한 화학방사선 요법 또는 근접 요법 (CORRECT)

국소적으로 진행된 직장 암종은 2011년에 약 40,000건의 새로운 사례가 진단된 미국에서 계속해서 주요 종양학적 문제입니다. 2기/3기 직장 암종의 경우, 보조 화학방사선 요법 및 총 간직장 절제술(TME)은 지난 30년 동안 치료율을 증가시킨 주요 치료 발전을 나타냅니다.

TME 설정에서 II/III기 직장암 환자에 대한 획기적인 3상 독일 임상시험은 수술 후 제공된 동일한 요법에 대한 치료의 표준으로 신보강 5FU 기반 화학방사선요법(NCRT)을 확립했습니다. 수술 전 팔은 수술 후 치료에 비해 우수한 국소 제어(6% vs. 13% p=0.006), 완전 병리학적 반응 8%, 높은 괄약근 보존율 및 낮은 3등급 독성을 보였다. 그러나 무병 생존율과 전체 생존율(각각 76% 대 74%)은 환자의 1/3 이상에서 발생하는 원격 전이율이 높기 때문에 차이가 없었습니다(5년 DM 36 대 38%, p=0.84). 중요한 것은 병리학적 완전 반응에 도달한 사람들이 원격 전이율이 감소하고 무병 생존율이 향상되었다는 것입니다. 요법의 단점은 환자의 27%에서 급성 3 또는 4등급 독성, 수술 후 화학 요법에 대한 낮은 순응도(27 - 50%), 장기 연구에서 나타난 항문직장 기능의 전반적인 감소를 포함합니다.

TME 수술 시리즈에서 보고된 우수한 국소 제어를 감안할 때, 여러 시험에서 특정 환자가 수술 전 방사선 요법을 피할 수 있는지 여부를 조사했습니다. 네덜란드와 영국 조사관에 의한 2건의 대규모 무작위 임상시험에서 저분할 EBRT(5분할에서 25Gy)의 짧은 수술 전 과정과 뒤이은 TME 수술이 TME 수술 단독으로 치료받은 환자에 비해 국소 재발을 2/3까지 감소시키는 것으로 나타났습니다. 네덜란드 시험에서 중간 및 원위부 직장암 환자는 방사선 요법의 혜택을 받을 가능성이 가장 컸습니다. 이 환자들에서 수술 전 방사선은 국소 재발을 5배(10%~2%) 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 저분할 수술 전 EBRT 요법은 급성 및 만성 이환율의 상당한 증가와 관련이 있었습니다. 실제로, 네덜란드 연구는 조사된 환자가 수술 단독과 비교할 때 복회음 절제술 후 회음부 상처 치유 문제가 더 많고(29% 대 19%), 항문 괄약근 기능 장애의 악화가 악화되고, 남성(p=0.004) 및 여성(p<0.002) 모두에서 성기능. 또한 동료들은 괄약근 보존을 받는 환자의 장 기능에 지속적으로 부정적인 영향을 미친다고 보고했습니다. 스웨덴의 단기 수술 전 EBRT 직장암 시험의 장기 데이터를 검토한 Birgisson은 또한 수술만 받은 환자(4.3%)에 비해 수술 전 방사선 치료를 받은 환자에서 이차 종양 발생률(9.5%)이 더 높다고 보고했습니다.

원격 전이의 위험과 보조 전신 화학 요법(NCRT에 따름)의 불량한 순응도를 해결하기 위한 현대적인 접근 방식은 치료 프로토콜 초기에 보다 새롭고 효과적인 화학 요법 제제를 통합했습니다. 예를 들어, 옥살리플라틴은 결장암에 대한 전이성 및 보조제 설정 모두에서 5-플루오로우라실 및 류코보린(FOLFOX)과 병용했을 때 입증된 효능의 결과로 가장 널리 연구된 약제 중 하나였습니다. 표준 5-FU 기반 NCRT에 옥살리플라틴을 추가한 초기 II상 연구는 표준 NCRT에 비해 병리학적 완전 반응률이 개선된 것으로 나타났습니다. 그러나 2개의 3상 시험은 5FU 기반 NCRT 동안 옥살리플라틴을 추가하는 것이 병리학적 완전 반응, 국소 제어, 원격 전이 또는 생존을 크게 개선하지 않지만 급성 등급 3-4 독성을 2~3배 증가시킨다는 것을 분명히 보여줍니다.

외부 빔 방사선 요법의 독성을 제한하는 한 가지 접근 방식은 강도 변조 방사선 요법(IMRT)을 사용하는 것입니다. IMRT는 정상 직장(종양 위 및 아래)과 방광 및 성기와 같은 위험에 처한 주변 장기(OAR)에 대한 방사선량을 제한할 수 있습니다. IMRT는 직장 종양과 마진을 치료하기 위해 여러 개의 방사선 빔을 사용하고 OAR에 대한 선량을 제한합니다. IMRT는 정상 조직에 대한 방사선량을 감소시키는 반면, 미세 확장(임상 치료량=CTV), 설정 오류 및 직장 운동(계획 치료량=PTV)을 위해 추가로 2-3cm 여유가 필요합니다. 또한 IMRT는 동시 화학 요법과 함께 여전히 5-6주의 방사선이 필요하고 등각 방사선보다 상당히 비싸며 IMRT에 필요한 기술에 대한 접근이 제한된 국가에서는 특히 금지됩니다. RTOG 0822 및 기타의 예비 결과를 기반으로 IMRT가 표준 NCRT에 비해 pCR, 독성 비율 및 QOL에서 통계적으로 유의미한 개선을 제공하는지 여부는 여전히 결정되어야 합니다.

방사선 독성을 제한하는 새로운 접근 방식은 고용량의 직장내 근접 치료(Endo-HDR)를 사용하는 것입니다. Endo-HDR은 직장 내부에 실리콘 멀티카테터 애플리케이터를 배치하여 직장 종양 및 중직장에 다량의 선량을 전달하고 주변 장기에 대한 선량을 빠르게 감소시킵니다. 와이어에 부착된 Iridium 192 고용량률 근접 치료 소스를 각 카테터에 삽입하여 고용량의 방사선 요법을 종양에 전달합니다. 다양한 악성 종양(전립선암, 자궁암, 육종암, 두경부암)에서 정상 조직을 보호하면서 단기간에 종양에 대한 방사선량을 증가시키는 고선량 근접 치료가 잘 확립되어 있습니다. NCRT 및 IMRT와 비교하여 Endo-HDR은 주변 정상 조직 및 장기를 통과하지 않고도 종양 내부에서 치료를 전달합니다. 어플리케이터가 OAR을 더 많이 절약할 수 있도록 장기 운동을 위한 마진이 필요 없이 종양에 대한 기준 안내 아래에 위치하기 때문에 종양에 더 작은 마진(CTV/PTV=~1cm)이 필요합니다. 또한, 고용량 방사선 치료에 노출된 직장 부위는 절제 시 외과적으로 제거하여 만성 독성을 더욱 최소화합니다. 보존될 수 있는 중요한 구조로는 골수, 소장, 방광, 자율 신경, 성기, 항문 괄약근 및 피부가 있습니다. 환자의 1/3이 전이를 일으킬 것이라는 점을 고려할 때 골수 독성을 제한하면 전신 치료 순응도를 높이고 전신 재발을 목표로 하는 더 나은 치료 전략을 수립할 수 있습니다. Endo-HDR의 또 다른 뚜렷한 장점은 치료 시간 단축입니다(1주 대 6주). 따라서 Endo-HDR은 신보강 요법으로 혜택을 볼 수 있지만 방사선 센터, 노인 또는 의학적으로 허약한 환자에게 지리적으로 멀리 떨어져 있는 환자에게 주요 물류 이점을 제공합니다.