Kemosäteily tai brakyterapia peräsuolen syöpää varten (CORRECT)

Paikallisesti edennyt peräsuolen syöpä on edelleen suuri onkologinen ongelma Yhdysvalloissa, ja vuonna 2011 diagnosoitiin noin 40 000 uutta tapausta. Vaiheen II/III peräsuolen karsinoomassa adjuvanttikemosäteilytys ja mesorektaalinen kokonaisleikkaus (TME) edustavat merkittäviä edistysaskeleita hoidossa, jotka ovat lisänneet paranemisastetta viimeisten 30 vuoden aikana.

TME:n taustalla Saksassa vaiheen II/III peräsuolen syöpäpotilailla tehdyssä vaiheen III tutkimuksessa vahvistettiin neoadjuvantti-5FU-pohjainen kemosäteilyhoito (NCRT) hoidon standardiksi samassa leikkauksen jälkeisessä hoito-ohjelmassa. Leikkausta edeltävä haara osoitti ylivoimaista paikallista kontrollia (6 % vs. 13 % p = 0,006), täydellinen patologinen vaste 8 %, suurempi sulkijalihaksen säilymisaste ja vähemmän 3. asteen toksisuutta verrattuna leikkauksen jälkeiseen hoitoon. Tautivapaa ja kokonaiseloonjääminen (76 % vs. 74 %, vastaavasti) eivät kuitenkaan eronneet toisistaan, koska yli 1/3:lla potilaista esiintyi paljon etämetastaasseja (5 vuoden DM 36 vs. 38 %, p = 0,84). Tärkeää on, että niillä, jotka saavuttivat patologisen täydellisen vasteen, kaukaisten etäpesäkkeiden määrä väheni ja tautivapaa eloonjääminen parani. Hoito-ohjelman haittoja ovat akuutti asteen 3 tai 4 toksisuus 27 %:lla potilaista, alhainen hoitomyöntyvyys postoperatiivisen kemoterapian kanssa (27 - 50 %) ja pitkäkestoisten tutkimusten osoittama anorektaalisen toiminnan yleinen heikkeneminen.

Koska TME-leikkaussarjoissa raportoitu erinomainen lokoregionaalinen kontrolli, useissa tutkimuksissa on tutkittu, voidaanko tietyt potilaat säästää preoperatiiviselta sädehoidolta. Kaksi suurta satunnaistettua hollantilaisten ja brittiläisten tutkijoiden tutkimusta osoittivat, että lyhyt ennen leikkausta suoritettu hypofraktioitu EBRT (25 Gy 5 fraktiossa), jota seurasi TME-leikkaus, vähensi lokoregionaalista uusiutumista 2/3 verrattuna potilaisiin, joita hoidettiin pelkällä TME-leikkauksella. Hollannissa tehdyssä tutkimuksessa potilaat, joilla oli keski- ja distaalisia peräsuolen syöpiä, hyötyivät todennäköisimmin sädehoidosta. Näillä potilailla leikkausta edeltävän säteilyn osoitettiin vähentävän paikallista uusiutumista 5-kertaisesti (10 % - 2 %); kuitenkin hypofraktioitu preoperatiivinen EBRT-hoito-ohjelma liittyi merkittävään akuutin ja kroonisen sairastuvuuden lisääntymiseen. Hollantilainen tutkimus paljastikin, että säteilytetyillä potilailla oli enemmän perineaalisen haavan paranemisongelmia abdominoperineaalisen resektion jälkeen (29 % vs. 19 %), peräaukon sulkijalihaksen toimintahäiriön pahenemista ja vakavampia pitkäaikaisvaikutuksia, jotka liittyivät leikkaushoitoon. seksuaalista toimintaa sekä miehillä (p=0,004) että naisilla (p<0,002). Lisäksi kollegat ovat raportoineet jatkuvasta kielteisestä vaikutuksesta suolen toimintaan potilailla, joille tehdään sulkijalihaksen suojelua. Tarkastellessaan Ruotsin lyhytkestoisen preoperatiivisen EBRT-peräsuolen syöpätutkimuksen pitkän aikavälin tietoja Birgisson ilmoitti myös sekundaaristen kasvainten esiintyvyydestä (9,5 %) korkeammasta preoperatiivisella säteilyllä hoidetuilla potilailla verrattuna potilaisiin, joilla oli pelkkä leikkaus (4,3 %).

Nykyaikaisissa lähestymistavoissa kaukaisten etäpesäkkeiden riskin ja huonon hoitomyöntyvyyden vähentämiseksi systeemisen adjuvanttihoidon (NCRT:n jälkeen) on sisällytetty uudempia tehokkaita kemoterapiaaineita aiemmin hoitosuunnitelmaan. Esimerkiksi oksaliplatiini on ollut yksi laajimmin tutkituista aineista, koska sen tehokkuus on todistettu yhdistettynä 5-fluorourasiilin ja leukovoriinin (FOLFOX) kanssa sekä paksusuolensyövän etäpesäkkeissä että adjuvantissa. Ensimmäiset vaiheen II tutkimukset, joissa oksaliplatiinia lisättiin tavanomaiseen 5-FU-pohjaiseen NCRT:hen, näytti osoittavan parantuneen patologisen täydellisen vasteen tavanomaiseen NCRT:hen verrattuna. Kaksi vaiheen III koetta osoittavat kuitenkin selvästi, että oksaliplatiinin lisääminen 5FU-pohjaisen NCRT:n aikana ei merkittävästi paranna patologista täydellistä vastetta, paikallista kontrollia, kaukaisia ​​etäpesäkkeitä tai eloonjäämistä, mutta lisää akuutin asteen 3-4 toksisuutta kahdesta kolmeen kertaan.

Yksi tapa rajoittaa ulkoisen sädehoidon toksisuutta on intensiteettimoduloidun sädehoidon (IMRT) käyttö. IMRT voi rajoittaa säteilyannosta normaaliin peräsuoleen (kasvaimen ylä- ja alapuolelle) ja ympäröiviin riskialttiisiin elimiin (OAR), kuten virtsarakkoon ja sukupuolielimiin. IMRT käyttää useita säteilysäteitä peräsuolen kasvaimen hoitoon sekä marginaalia ja rajoittaa annoksen OAR:iin. Vaikka IMRT vähentää säteilyannosta normaaleille rakenteille, se vaatii ylimääräisen 2-3 cm marginaalin mikroskooppiselle laajennukselle (kliininen hoitotilavuus = CTV), asetusvirheelle ja peräsuolen liikkeelle (suunnittelun hoitotilavuus = PTV). Lisäksi IMRT vaatii edelleen 5-6 viikon säteilyä ja samanaikaista kemoterapiaa, se on huomattavasti kalliimpaa kuin konforminen säteily, ja se on erityisen hankalaa maissa, joissa IMRT:n edellyttämän teknologian saatavuus on rajoitettua. RTOG 0822:n ja muiden alustavien tulosten perusteella on vielä määritettävä, parantaako IMRT tilastollisesti merkitsevää pCR:ää, toksisuusasteita ja elämänlaatua verrattuna standardiin NCRT:hen.

Uusi lähestymistapa säteilymyrkyllisyyden rajoittamiseen on suuren annoksen endorektaalinen brakyterapia (Endo-HDR). Endo-HDR sisältää piin monikatetri-applikaattorin sijoittamisen peräsuoleen suurten annosten kuljettamiseksi peräsuolen kasvaimeen ja mesorektumiin siten, että annos putoaa nopeasti ympäröiviin elimiin. Kuhunkin katetriin työnnetään langaan kiinnitetty suuren annoksen brakyterapialähde Iridium 192 suuren annoksen sädehoitoa syöttämiseksi kasvaimeen. Suuriannoksinen brakyterapia on vakiintunut useissa pahanlaatuisissa kasvaimissa (eturauhasen, kohdun sarkooma, pää ja kaula), jotta kasvaimen säteilyannosta voidaan lisätä lyhyessä ajassa ja samalla säästää normaalia kudosta. Verrattuna NCRT:hen ja IMRT:hen, Endo-HDR antaa hoidon sisäisesti kasvaimeen ilman, että sen tarvitsee kulkea ympäröivän normaalin kudoksen ja elinten läpi. Se vaatii pienemmät marginaalit (CTV/PTV = ~ 1 cm) kasvaimessa, koska applikaattori sijoitetaan tuumorin päälle ilman liikkumavaraa, mikä mahdollistaa suuremman OAR-säästön. Lisäksi suuriannoksiselle sädehoidolle altistunut peräsuolen alue poistetaan kirurgisesti resektion yhteydessä, mikä edelleen minimoi kroonisen toksisuuden. Tärkeitä rakenteita, jotka voidaan säästää, ovat luuydin, ohutsuoli, virtsarakko, autonomiset hermot, sukupuolielimet, peräaukon sulkijalihas ja iho. Kun otetaan huomioon, että 1/3 potilaista kehittää etäpesäkkeitä, luuytimen toksisuuden rajoittaminen voi edistää systeemisen hoidon parempaa noudattamista ja mahdollistaa paremman hoitostrategian systeemisen uusiutumisen kohdistamiseksi. Toinen Endo-HDR:n selkeä etu on lyhentynyt hoitoaika (1 vs. 6 viikkoa). Endo-HDR tarjoaa näin ollen merkittävän logistisen edun potilaille, jotka voivat hyötyä neoadjuvanttihoidosta, mutta jotka ovat maantieteellisesti kaukana säteilykeskuksista, vanhuksille tai sairaaloille.