増殖性糖尿病網膜症における汎網膜光刺激 (PRPhS)

文献の臨床試験から公開された証拠は、2000 ～ 2500 回の火傷を使用する従来の PRP が、2 ～ 3 回のセッションで PDR 患者に安全かつ効果的に使用できることを示しています。 マンチェスター ロイヤル眼科病院 (2007 ～ 2008 年) で実施された 313 パスカル レーザー治療の最近の監査では、1952 火傷が PDR の日常的な眼科診療で安全かつ効果的に使用できることが示されました。

Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 2011 年次総会で発表され、出版用に提出された最近の研究 (PETER PAN 研究) (Am J Ophthalmol) では、最初の 20ms パスカル標的網膜光凝固 (TRP) を行うことが示されました。 2,500回の火傷を使用した1回のセッションでのフルエンスの低下/最小外傷性汎網膜光凝固（MT-PRP）は、視野に悪影響を与えることなく、PDRの治療に安全かつ効果的です。 したがって、エンドポイント管理を 70% のフルエンスに設定して 20 ミリ秒で 3000 回の燃焼を行う 1 回のセッションは、重度の NPDR 患者を治療するのに安全かつ効果的であると考えるのが合理的です。

Topcon のエンドポイント管理 (EM) ソフトウェアは、網膜加熱の計算モデルとアレニウス損傷モデルに基づいており、さまざまなレベルのパルス エネルギーに対して最適なパルス持続時間とレーザー出力を決定します。 このアルゴリズムは、出力と持続時間を同時に変化させて、目に見える光凝固エンドポイントと目に見えない光凝固エンドポイントの間のマージンを最大化し、本質的に非線形の凝固プロセスを線形に制御します。

EM を利用する場合、ユーザーはまず快適な目に見える終点まで滴定します。 滴定エンドポイントを確立することは、一貫したベースラインを提供し、患者間で再現性のある結果を保証するために重要です。 エンドポイント管理オプションを有効にすると、パターンのレーザー出力は、この滴定エネルギーのパーセンテージになります。 このエネルギー調整を行うために出力と持続時間の両方が調整され、レーザー照射量の細かいグラデーションと治療エンドポイントの制御が可能になります。 目に見える滴定エンドポイントは、ランドマーク機能を有効にすることにより、治療過程全体で参照することができます。これは、パターンの隅に滴定線量で参照病変を作成します。 これにより、投与量と治療部位の位置に関する視覚的なフィードバックが提供されます。

重要なことは、レーザー治療へのEMアプローチにより、医師は、目に見えない治療の治療関連の領域で一貫して操作できるようになることです。 火傷が見えない場合、最大のリスクは治療効果の欠如です。 エンドポイント管理のアレニウスの積分ベースのアルゴリズムは、出力と持続時間を調整して、エンドポイント間の最適な「パス」を提供し、検眼鏡で見える滴定点から、血管造影のみ、OCT のみ、およびサブビジブル/治療体制にスムーズに移動します。 ランドマーク機能により、ユーザーは滴定用量の局所効果を判断し、処理領域全体での取り込みの変化に応じて調整を行うことができます。 その結果、安全で効果的な治療の最も広いウィンドウで、より予測可能なサブ可視レーザーが提供されます。

EM を備えた Pascal® システムは、以前の Pascal® レーザー研究で使用された 532nm レーザー波長と比較して、577nm レーザー波長を使用します。 ただし、以前の研究では、臨床効果がレーザーの波長に依存することを証明できませんでした。

臨床的有効性を維持しながら PRP 後の合併症のリスクを軽減するために、網膜領域をカバーするために多数の治療熱傷を適用しながら、強度を下げた低強度の熱傷技術を利用するのが最適な体制である可能性があります。 また、血管造影検査に基づいて、レーザー治療を「周辺部」または非常に低酸素状態の網膜の網膜領域に「標的化」することも重要です。

「虚血周辺部」は、低酸素誘導因子-1 (HIF-1) アップレギュレーションおよび血管内皮増殖因子 (VEGF) などの血管新生タンパク質の分泌によって特徴付けられる非常に低酸素の組織です。 虚血性糖尿病性網膜症では、このような極度の低酸素状態の網膜内膜の理論的/仮説上の場所が 3 つあります。

1. 網膜毛細血管を介してまだ酸素化されている網膜内側領域と、毛細血管非灌流の（より周辺の）領域との間の界面に沿って、
2. 中型の網膜動脈と高酸素血症網膜静脈に沿って、動静脈吻合を形成し、灌流のない内側網膜 (「Krogh 二次組織シリンダー」) を横断します。
3. 桿体内部セグメントによって形成される「代謝 O2 バリア」の O2 浸透を介して、脈絡膜からある程度の酸素化を取得する中周辺の非灌流内網膜。

眼底自家蛍光およびフーリエドメインOCTイメージングデータは、より低い燃焼強度および減少したフルエンス燃焼が網膜外層内で効果的な取り込みを達成できることを示唆した..10-20msのパルス持続時間でPascal®マルチスポット技術を使用して効果的なレーザー取り込みを確認した(レーザーエネルギーレーザーの強度を下げるか、熱傷の持続時間を減らすことで、組織への照射量を減らすことができます）。 さらに、かろうじて目に見えるレーザー滴定火傷の分析は、光受容体の内部セグメントの効果的な熱破壊を示しました。これは、非常にエネルギーの高い代謝のために、レーザー光凝固の主要な組織標的です。

PDR の治療では、視野喪失の重症度は、熱傷密度、より長いパルス持続時間、およびより高いフルエンスと相関している可能性があります。 ETDRS は 1 熱傷幅のスポット間隔を推奨しましたが、研究者は 1 回の治療で網膜レーザーの適用範囲を最大化し、潜在的な再治療を以前の一連の熱傷の間に安全に配置できるようにして、レーザー熱傷と神経線維の重複を防ぐことを目指しました。層の欠陥。

視力、視野 (VF) テスト、および光コヒーレンストモグラフィー (OCT) は、視覚障害の程度を定量化するための重要なツールです。 糖尿病患者の中心視野 (24 度) の測定値は、ETDRS スケールによる網膜症の病期とよく相関することが示されています。 汎網膜光凝固は、グローバル インデックス (平均偏差とパターン標準偏差) とポイントごとの測定の両方で測定された中心視野に顕著な影響を与えることが示されています。 OCT は、DMO を診断および監視するための高感度の機器であり、臨床診療では中心網膜厚 (CRT) 測定が使用されます。

さらに、マルチスペクトル カメラは最近の研究 (Manchester Targeted Retinal Photocoagulation Study、MTRAP) で効果的に使用されており、研究レーザー治療の臨床効果を説明するのに役立つ有望な結果が得られています。

ETDRS データは、I 型糖尿病患者の高リスク増殖性糖尿病性網膜症の発症前に散乱光凝固を開始することで、重度の視力喪失のリスクが低下することを示しませんでした。 しかし、ETDRS 分析は、II 型糖尿病患者の場合、重度の非増殖性または早期増殖性網膜症の発症時に散乱光凝固を考慮することが特に重要であることを示しました。

Ferris はまた、II 型糖尿病の患者、または糖尿病の高齢患者は、I 型糖尿病の患者よりも早期散乱光凝固の恩恵を受ける可能性が高いことを示しました。

Royal College of Ophthalmologist の推奨は、網膜症が増殖期に達した場合にのみ PRP を検討することです。

英国で重度の NPDR に対して散乱レーザー PRP が一般的に推奨されない理由 (およびそれによって PRD への進行を防ぐため) には、次のようなものがあります。 中程度の NPDR か軽度の NPDR か)、および (ii) 早期治療の潜在的な利益を上回る PRP の合併症 (DMO や視野喪失など) の可能性。 ただし、最新のすべての推奨事項は、EDTRS ガイドラインに従ってアルゴンレーザーを使用した経験と結果に基づいています。

Pascal シングルセッションの閾値下散乱汎網膜光凝固術の利点を評価することが重要です。 前述のように、初期の PRP のこれまでのすべての試みには、アルゴン レーザー システムとさまざまな治療戦略の使用が含まれていました。 これらのパラメーターを使用したレーザー治療は、現在、組織切除と見なされています。 当時、研究者が今日できるほど明確に網膜虚血性周辺部の領域を画像化することも、今日できるほど前方の網膜周辺部を治療することもできませんでした. 研究者は、光コヒーレンストモグラフィー (OCT) および眼底自己蛍光 (AF) 網膜イメージングによって示されるように、Pascal20ms の光熱傷を使用すると、組織治癒反応が可能になることを示しました。

外傷を最小限に抑えた高熱傷線量測定 (3000 回の熱傷) の使用は、前増殖性糖尿病網膜症におけるパスカル パン網膜光刺激により、NHS 糖尿病眼科ケアに影響を与える可能性があります。 Pascal 網膜レーザーを使用した 1 回のセッション治療は、治療時間が大幅に短縮され、必要なセッション数と外来診療の予約が大幅に削減されるため、NHS 部門に大きなコスト削減効果をもたらす可能性があります。

Pascal システムにより、1 回の診療でより多くの患者を安全に治療できるようになります。 増殖性疾患に移行するリスクのある患者の数を減らすことは、通院の頻度と治療費を削減することで NHS に大幅なコスト削減効果をもたらすだけでなく、最も重要なこととして、患者に大きな全体的な利益をもたらすことになります。

現在、糖尿病国家サービス フレームワークおよび糖尿病性網膜症の英国国家スクリーニング プログラムは、眼科クリニックおよび糖尿病スクリーニング サービスでの診断から 2 週間以内に PDR を治療するための目標を概説しています。 現在の実践では、この目標は約 75% の患者でしか達成できない可能性があります。 臨床仮説が達成されれば、治療を必要とする増殖性網膜糖尿病患者の数が減少するため、おそらくより高いパーセンテージが達成可能になるでしょう.

新しい P-RPhS Pascal 治療戦略により、患者のレーザー治療の快適性と安全性が向上し、レーザー治療とフォローアップの遵守が向上する可能性があります。