Panretinale Photostimulation bei proliferativer diabetischer Retinopathie (PRPhS)

Die veröffentlichten Beweise aus klinischen Studien in der Literatur haben gezeigt, dass herkömmliches PRP mit 2000-2500 Verbrennungen sicher und effektiv bei PDR-Patienten über 2 oder 3 Sitzungen angewendet werden kann. Eine kürzlich im Manchester Royal Eye Hospital (2007-2008) durchgeführte Prüfung von 313-Pascal-Laserbehandlungen hat gezeigt, dass 1952-Verbrennungen sicher und effektiv in der routinemäßigen ophthalmologischen Praxis für PDR verwendet werden können.

Eine aktuelle Studie (PETER PAN-Studie), die auf der Jahrestagung 2011 der Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) vorgestellt und auch zur Veröffentlichung eingereicht wurde (Am J Ophthalmol), hat gezeigt, dass die Durchführung einer primären 20 ms Pascal gezielten retinalen Photokoagulation (TRP) und reduzierte Fluenz/minimal-traumatische panretinale Photokoagulation (MT-PRP) in einer einzigen Sitzung mit 2.500 Verbrennungen kann bei der Behandlung von PDR sicher und wirksam sein, ohne negative Auswirkungen auf die Gesichtsfelder. Daher erscheint es vernünftig anzunehmen, dass eine einzelne Sitzung mit 3000 Verbrennungen 20 ms mit Endpoint Management auf 70 % Fluenz sicher und wirksam ist, um Patienten mit schwerer NPDR zu behandeln, da eine ähnliche oder geringere Gesamtenergie an den Retina-RPE-Komplex abgegeben würde.

Die Endpoint Management (EM)-Software von Topcon basiert auf einem Rechenmodell der Netzhauterwärmung und einem Arrhenius-Schädigungsmodell, um die optimale Pulsdauer und Laserleistung für verschiedene Pulsenergieniveaus zu bestimmen. Der Algorithmus variiert die Leistung und die Dauer gleichzeitig, um die Grenzen zwischen sichtbaren und nicht sichtbaren Photokoagulationsendpunkten zu maximieren, wodurch eine lineare Kontrolle über einen inhärent nichtlinearen Koagulationsprozess bereitgestellt wird.

Bei der Verwendung von EM titriert der Benutzer zunächst auf einen bequem sichtbaren Endpunkt. Die Festlegung eines Titrationsendpunkts ist wichtig, da er eine konsistente Basislinie liefert und wiederholbare Ergebnisse zwischen Patienten sicherstellt. Bei aktivierter Endpoint Management-Option ist die Laserleistung in einem Muster ein Prozentsatz dieser Titrationsenergie. Leistung und Dauer werden beide moduliert, um diese Energieanpassung vorzunehmen, was eine feine Abstufung der Laserdosierung und Kontrolle über die Behandlungsendpunkte ermöglicht. Der sichtbare Titrationsendpunkt kann während des gesamten Behandlungsverlaufs als Referenz dienen, indem die Landmark-Funktion aktiviert wird, die Referenzläsionen bei der Titrationsdosis an den Ecken des Musters markiert. Dies gibt ein sichtbares Feedback zur Dosierung und Positionierung der behandelten Bereiche.

Wichtig ist, dass der EM-Ansatz für die Lasertherapie es dem Arzt ermöglicht, konsequent im Bereich der therapeutischen Relevanz für nicht sichtbare Behandlungen zu operieren. Wenn keine Verbrennungen sichtbar sind, besteht das größte Risiko im Mangel an therapeutischer Wirkung. Die integralbasierten Algorithmen von Arrhenius in Endpoint Management passen Leistung und Dauer an, um den besten "Pfad" zwischen den Endpunkten bereitzustellen, und bewegen sich reibungslos vom ophthalmoskopisch sichtbaren Titrationspunkt zu rein angiographisch, nur OCT und subvisuellen/therapeutischen Regimen. Mit der Landmark-Funktion kann der Benutzer die lokale Wirkung der Titrationsdosis bestimmen und Anpassungen vornehmen, wenn die Aufnahme über den behandelten Bereich hinweg variiert. Das Ergebnis ist eine besser vorhersagbare, nicht sichtbare Laserbehandlung mit dem breitesten Fenster für eine sichere und effektive Behandlung.

Das Pascal®-System mit EM verwendet eine Laserwellenlänge von 577 nm im Vergleich zu der Laserwellenlänge von 532 nm, die in früheren Pascal®-Laserstudien verwendet wurde. Frühere Studien konnten jedoch nicht zeigen, dass die klinische Wirksamkeit von der Laserwellenlänge abhängig war.

Um das Risiko von Komplikationen nach PRP zu verringern und gleichzeitig die klinische Wirksamkeit aufrechtzuerhalten, kann das optimale Regime darin bestehen, eine Technik mit einer Verbrennung mit geringerer Intensität und reduzierter Leistung anzuwenden, während eine größere Anzahl von Behandlungsverbrennungen angewendet wird, um den Netzhautbereich abzudecken. Es kann auch wichtig sein, die Laserbehandlung basierend auf angiographischen Tests auf den Netzhautbereich des „Halbschattens“ oder der kritisch hypoxischen Netzhaut zu „zielen“.

"Ischämische Penumbra" ist das kritisch hypoxische Gewebe, das durch die Hochregulierung des Hypoxie-induzierbaren Faktors 1 (HIF-1) und die Sekretion von angiogenen Proteinen wie dem vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) gekennzeichnet ist. Bei der ischämischen diabetischen Retinopathie gibt es 3 theoretische/postulierte Stellen einer solchen kritisch hypoxischen inneren Netzhaut:

1. Entlang der Grenzfläche zwischen dem noch über retinale Kapillaren mit Sauerstoff versorgten inneren Netzhautbereich und dem (mehr peripheren) Bereich der kapillaren Nichtdurchblutung,
2. Neben den mittelgroßen Netzhautarterien und hyperoxämischen Netzhautvenen, die arterio-venöse Anastomosen bilden, während sie die nicht durchblutete innere Netzhaut durchqueren ("Krogh-Sekundärgewebezylinder"), und
3. Mittelperiphere, nicht durchblutete innere Netzhaut, die einen gewissen Grad an Sauerstoffversorgung von der Aderhaut erhält, indem O2 die "metabolische O2-Barriere" durchdringt, die von den inneren Segmenten der Stäbchen gebildet wird.

Fundus-Autofluoreszenz- und Fourier-Domain-OCT-Bildgebungsdaten deuteten darauf hin, dass eine geringere Verbrennungsintensität und eine verringerte Fluenzverbrennung eine effektive Aufnahme in die äußere Netzhaut erreichen könnten Die Abgabe an das Gewebe kann reduziert werden, indem entweder die Intensität des Lasers oder die Dauer der Verbrennung reduziert wird). Darüber hinaus zeigte die Analyse von kaum sichtbaren Lasertitrationsverbrennungen eine effektive thermische Zerstörung der inneren Segmente der Photorezeptoren, die aufgrund ihres hochenergetischen Metabolismus das Hauptgewebeziel für die Laserphotokoagulation sind.

Bei der Behandlung von PDR kann der Schweregrad des Gesichtsfeldverlusts mit Verbrennungsdichte, längerer Pulsdauer und höherer Fluenz korrelieren. Die ETDRS empfahl einen Punktabstand von 1 Verbrennungsbreite, jedoch zielten die Forscher darauf ab, die Netzhautlaserabdeckung in einer einzigen Sitzung zu maximieren und auch zu ermöglichen, dass potenzielle erneute Behandlungen sicher zwischen früheren Verbrennungsanordnungen platziert werden können, wodurch überlappende Laserverbrennungen und Nervenfasern verhindert werden Schichtfehler.

Visus, Gesichtsfeld (VF)-Tests und optische Kohärenztomographie (OCT) sind wichtige Instrumente zur Quantifizierung des Grades der Sehstörung. Messungen des zentralen (24 Grad) Gesichtsfelds bei Diabetikern korrelieren nachweislich gut mit dem Stadium der Retinopathie gemäß der ETDRS-Skala. Es hat sich gezeigt, dass die panretinale Photokoagulation eine deutliche Auswirkung auf das zentrale Gesichtsfeld hat, gemessen sowohl mit globalen Indizes (mittlere Abweichung und Muster-Standardabweichung) als auch mit Punkt-für-Punkt-Maßnahmen. OCT ist ein empfindliches Instrument zur Diagnose und Überwachung von DMO, und Messungen der zentralen Netzhautdicke (CRT) werden in der klinischen Praxis verwendet.

Darüber hinaus wurde in einer kürzlich durchgeführten Studie (Manchester Targeted Retinal Photocoagulation Study, MTRAP) eine Multispektralkamera effektiv eingesetzt, wobei vielversprechende Ergebnisse erzielt wurden, die helfen könnten, die klinischen Auswirkungen der Laserbehandlung der Studie zu erklären.

ETDRS-Daten zeigten nicht, dass die Einleitung einer Scatter-Photokoagulation vor der Entwicklung einer proliferativen diabetischen Hochrisiko-Retinopathie bei Patienten mit Typ-I-Diabetes das Risiko eines schweren Sehverlusts verringert. ETDRS-Analysen zeigten jedoch, dass es bei Patienten mit Typ-II-Diabetes besonders wichtig ist, die Scatter-Photokoagulation zum Zeitpunkt der Entwicklung einer schweren nicht-proliferativen oder frühen proliferativen Retinopathie in Betracht zu ziehen.

Ferris zeigte auch, dass Patienten mit Typ-II-Diabetes oder ältere Patienten mit Diabetes eher von einer frühen Scatter-Photokoagulation profitieren als Patienten mit Typ-I-Diabetes.

Die Empfehlung des Royal College of Ophthalmologists lautet, PRP erst in Betracht zu ziehen, wenn die Retinopathie das proliferative Stadium erreicht.

Zu den Gründen, warum Streulaser-PRP im Vereinigten Königreich nicht allgemein für schwere NPDR empfohlen wird (und um dadurch ein Fortschreiten zu PRD zu verhindern), gehören: (i) Unsicherheit über wünschenswerte klinische Endpunkte der Behandlung (z. ob mäßige NPDR oder leichte NPDR) und (ii) die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen von PRP (wie DMO und Gesichtsfeldverlust), die die potenziellen Vorteile einer frühen Behandlung überwiegen. Alle aktuellen Empfehlungen basieren jedoch auf Erfahrungen und Ergebnissen mit Argonlasern gemäß den EDTRS-Richtlinien.

Es ist wichtig, den Nutzen der panretinalen Photokoagulation mit subthreshold scatter-Pascal-Einzelsitzung zu beurteilen. Wie bereits erwähnt, beinhalteten alle früheren Versuche der frühen PRP die Verwendung von Argonlasersystemen und verschiedene Behandlungsstrategien: Verbrennungen in voller Netzhautdicke, weniger Verbrennungen und mehrere Behandlungssitzungen. Die Laserbehandlung mit diesen Parametern gilt derzeit als gewebeablativ. Es war damals auch nicht möglich, den Bereich der retinalen ischämischen Penumbra so klar abzubilden, wie es die Untersucher heute können, noch die periphere Netzhaut so weit anterior zu behandeln, wie dies heute möglich ist. Die Forscher haben gezeigt, dass die Verwendung von Pascal20ms-Lichtverbrennungen eine Gewebeheilungsreaktion ermöglicht, wie durch optische Kohärenztomographie (OCT) und Fundus-Autofluoreszenz (AF)-Netzhautbildgebung gezeigt wurde.

Die Anwendung der minimal-traumatischen High-Burn-Dosimetrie (3000 Verbrennungen) Pascal-Pan-Netzhaut-Photostimulation bei präproliferativer diabetischer Retinopathie kann Auswirkungen auf die diabetische NHS-Augenversorgung haben. Die Einzelsitzungsbehandlung mit dem Pascal-Netzhautlaser kann für NHS-Abteilungen einen erheblichen Kosteneinsparungseffekt haben, da die Behandlungszeit sowie die Anzahl der erforderlichen Sitzungen und ambulanten Kliniktermine erheblich reduziert werden.

Das Pascal-System würde die sichere Behandlung einer größeren Anzahl von Patienten pro Kliniksitzung ermöglichen. Die Verringerung der Zahl der Patienten, bei denen das Risiko einer Umwandlung in eine proliferative Erkrankung besteht, könnte nicht nur einen erheblichen Kosteneinsparungseffekt für den NHS haben, indem die Häufigkeit der Krankenhausbesuche und die Behandlungskosten gesenkt werden, sondern würde vor allem einen erheblichen Gesamtnutzen für den Patienten bieten.

Derzeit haben das Diabetic National Service Framework und das English National Screening Program for Diabetic Retinopathy Ziele für die Behandlung von PDR innerhalb von zwei Wochen nach der Diagnose in der Augenklinik und von diabetischen Screening-Diensten festgelegt. In der derzeitigen Praxis ist dieses Ziel möglicherweise nur bei etwa 75 % der Patienten erreichbar. Wenn die klinische Hypothese erfüllt wird, wäre vielleicht ein höherer Prozentsatz erreichbar, da die Anzahl der Patienten mit proliferativer retinaler diabetischer Erkrankung, die eine Behandlung benötigen, sinken würde.

Neuartige P-RPhS Pascal-Behandlungsstrategien können den Komfort und die Sicherheit der Laserbehandlung des Patienten verbessern und die Compliance mit Laserbehandlung und Nachsorge erhöhen.