Fotoestimulación panretiniana en la retinopatía diabética proliferativa (PRPhS)

La evidencia publicada de ensayos clínicos en la literatura ha demostrado que el PRP convencional que usa 2000-2500 quemaduras se puede usar de manera segura y efectiva en pacientes con RDP durante 2 o 3 sesiones. Una auditoría reciente de 313 tratamientos con láser Pascal realizados en el Royal Eye Hospital de Manchester (2007-2008) ha demostrado que las quemaduras de 1952 se pueden usar de manera segura y eficaz en la práctica oftalmológica de rutina para la PDR.

Un estudio reciente (estudio PETER PAN) que se presentó en la reunión anual de 2011 de la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología (ARVO) y también se envió para su publicación (Am J Ophthalmol) demostró que la realización de fotocoagulación retiniana dirigida (TRP) primaria de 20 ms Pascal y la fotocoagulación panretiniana de fluencia reducida/mínimamente traumática (MT-PRP) en una sola sesión con 2500 quemaduras puede ser segura y eficaz en el tratamiento de la RDP, sin efectos negativos en los campos visuales. Por lo tanto, parece razonable pensar que una sola sesión de 3000 quemaduras de 20 ms con Endpoint Management configurado al 70 % de fluencia será segura y eficaz para tratar pacientes con NPDR grave, ya que se administraría una energía total similar o menor al complejo retina-RPE.

El software Endpoint Management (EM) de Topcon se basa en un modelo computacional de calentamiento de la retina y un modelo de daño de Arrhenius para determinar la duración óptima del pulso y la potencia del láser para varios niveles de energía del pulso. El algoritmo varía la potencia y la duración al mismo tiempo para maximizar los márgenes entre los puntos finales de fotocoagulación visible y subvisible, proporcionando un control lineal sobre un proceso de coagulación inherentemente no lineal.

Al utilizar EM, el usuario primero titula a un punto final visible cómodo. Es importante establecer un punto final de titulación, ya que brinda una línea de base consistente, lo que garantiza resultados repetibles entre pacientes. Con la opción Endpoint Management activada, la salida del láser en un patrón es un porcentaje de esta energía de titulación. Tanto la potencia como la duración se modulan para realizar este ajuste de energía, lo que permite una gradación fina de la dosis de láser y el control de los puntos finales del tratamiento. El punto final de titulación visible puede ser una referencia a lo largo del curso del tratamiento habilitando la función Landmark, que enmarca las lesiones de referencia en la dosis de titulación en las esquinas del patrón. Esto proporciona información visible sobre la dosificación y el posicionamiento de las áreas tratadas.

Es importante destacar que el enfoque EM de la terapia con láser le permite al médico operar de manera consistente en el ámbito de la relevancia terapéutica para los tratamientos subvisibles. Cuando no hay quemaduras visibles, el mayor riesgo es la falta de efecto terapéutico. Los algoritmos basados ​​en integrales de Arrhenius en Endpoint Management ajustan la potencia y la duración para proporcionar la mejor "ruta" entre los puntos finales, moviéndose sin problemas desde el punto de titulación visible oftalmoscópicamente a regímenes solo angiográficos, solo OCT y subvisibles/terapéuticos. La función Landmark permite al usuario determinar el efecto local de la dosis de titulación y realizar ajustes a medida que varía la absorción en el área tratada. El resultado es una aplicación de láser subvisible más predecible con la ventana más amplia de tratamiento seguro y eficaz.

El sistema Pascal® con EM utiliza una longitud de onda láser de 577 nm en comparación con la longitud de onda láser de 532 nm que se utilizó en estudios anteriores de láser Pascal®. Sin embargo, estudios previos no han podido demostrar que la efectividad clínica dependa de la longitud de onda del láser.

Para reducir el riesgo de complicaciones después de la PRP y mantener la eficacia clínica, el régimen óptimo puede ser utilizar una técnica de quemadura de menor intensidad con potencia reducida mientras se aplica un mayor número de quemadas de tratamiento para cubrir el área de la retina. También puede ser importante "dirigir" el tratamiento con láser al área retiniana de "penumbra" o retina hipóxica crítica según las pruebas angiográficas.

La "penumbra isquémica" es el tejido hipóxico crítico caracterizado por la regulación al alza del factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1) y la secreción de proteínas angiogénicas como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). En la retinopatía diabética isquémica, existen 3 ubicaciones teóricas/postuladas de tal retina interna críticamente hipóxica:

1. A lo largo de la interfaz entre el área retiniana interna aún oxigenada a través de los capilares retinianos y el área (más periférica) de no perfusión capilar,
2. Junto con las arterias retinales de tamaño mediano y las venas retinales hiperoxémicas que forman anastomosis arteriovenosas mientras atraviesan la retina interna no perfundida ("cilindros de tejido secundario de Krogh"), y
3. Retina interna no perfundida de la periferia media obteniendo un grado de oxigenación de la coroides a través de la penetración de O2 de la "barrera metabólica de O2" formada por los segmentos internos de la barra.

Los datos de imágenes de OCT de dominio de Fourier y autofluorescencia del fondo de ojo sugirieron que una intensidad de quemadura más baja y una quemadura de fluencia reducida podrían lograr una absorción efectiva dentro de la retina externa. administrado al tejido puede reducirse ya sea reduciendo la intensidad del láser o la duración de la quemadura). Además, el análisis de quemaduras por titulación con láser apenas visibles mostró una destrucción térmica efectiva de los segmentos internos de los fotorreceptores que, debido a su metabolismo altamente energético, son el objetivo principal del tejido para la fotocoagulación con láser.

En el tratamiento de la PDR, la gravedad de la pérdida del campo visual puede correlacionarse con la densidad de la quemadura, una mayor duración del pulso y una mayor fluencia. El ETDRS recomendó 1 espacio de punto de ancho de quemadura, sin embargo, los investigadores intentaron maximizar la cobertura del láser retiniano en una sola sesión, y también permitir que los posibles tratamientos repetidos se coloquen de manera segura entre conjuntos de quemaduras anteriores, evitando así la superposición de quemaduras de láser y fibras nerviosas. defectos de capa

La agudeza visual, las pruebas de campo visual (VF) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) son herramientas importantes para cuantificar el grado de disfunción visual. Se ha demostrado que las medidas del campo visual central (24 grados) en pacientes diabéticos se correlacionan bien con el estadio de la retinopatía según la escala ETDRS. Se ha demostrado que la fotocoagulación panrretiniana tiene un marcado efecto sobre el campo visual central medido con índices globales (desviación media y desviación estándar del patrón) y medidas punto por punto. OCT es un instrumento sensible para diagnosticar y monitorear DMO, y las medidas de espesor central de la retina (CRT) se utilizan en la práctica clínica.

Además, una cámara multiespectral se ha utilizado con eficacia en un estudio reciente (Manchester Targeted Retinal Photocoagulation Study, MTRAP), con resultados prometedores que pueden ayudar a explicar los efectos clínicos del tratamiento con láser del estudio.

Los datos del ETDRS no mostraron que iniciar la fotocoagulación dispersa antes del desarrollo de retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo en pacientes con diabetes tipo I reduzca el riesgo de pérdida visual grave. Sin embargo, los análisis de ETDRS indicaron que para los pacientes con diabetes tipo II, es especialmente importante considerar la fotocoagulación dispersa en el momento del desarrollo de retinopatía no proliferativa grave o proliferativa temprana.

Ferris también demostró que los pacientes con diabetes tipo II, o los pacientes mayores con diabetes, tienen más probabilidades de beneficiarse de la fotocoagulación por dispersión temprana que los pacientes con diabetes tipo I.

La recomendación del Royal College of Ophthalmologists es considerar PRP solo una vez que la retinopatía alcance la etapa proliferativa.

Las razones por las que generalmente no se recomienda el PRP con láser disperso para la NPDR grave en el Reino Unido (y para evitar así la progresión a PRD) incluyen: (i) incertidumbre sobre los puntos finales clínicos deseables del tratamiento (p. ya sea NPDR moderado o NPDR leve), y (ii) la probabilidad de complicaciones del PRP (como DMO y pérdida del campo visual) que superan los beneficios potenciales del tratamiento temprano. Sin embargo, todas las recomendaciones hasta la fecha se basan en la experiencia y los resultados del uso del láser de argón según las pautas de la EDTRS.

Es importante evaluar el beneficio de la fotocoagulación panretiniana de dispersión subumbral de sesión única de Pascal. Como se mencionó anteriormente, todos los intentos anteriores de PRP temprano involucraron el uso de sistemas de láser de argón y diferentes estrategias de tratamiento: quemaduras de espesor retiniano completo, menos quemaduras y múltiples sesiones de tratamiento. El tratamiento con láser que utiliza estos parámetros se considera actualmente como ablativo de tejidos. Tampoco era posible, en ese momento, obtener imágenes con tanta claridad como los investigadores pueden hoy en día del área de penumbra isquémica de la retina ni tratar la retina periférica tan anterior como se puede hacer hoy. Los investigadores han demostrado que el uso de quemaduras de luz Pascal20ms permite una respuesta de curación del tejido, como lo muestran las imágenes retinianas de tomografía de coherencia óptica (OCT) y autofluorescencia de fondo de ojo (AF).

El uso de dosimetría mínimamente traumática de quemaduras altas (3000 quemaduras) Pascal Pan Retinal Photo-Stimulation en la retinopatía diabética preproliferativa puede tener implicaciones en términos de atención ocular diabética del NHS. El tratamiento de sesión única con láser retiniano Pascal puede tener un efecto significativo de ahorro de costos para los departamentos del NHS, ya que el tiempo de tratamiento se reduce significativamente, así como la cantidad de sesiones requeridas y las citas en la clínica ambulatoria.

El sistema Pascal permitiría tratar con seguridad a un mayor número de pacientes por sesión clínica. Reducir el número de pacientes en riesgo de conversión a enfermedad proliferativa no solo podría tener un efecto significativo de ahorro de costos para el NHS al reducir la frecuencia de las visitas al hospital y el costo del tratamiento, sino que, lo que es más importante, ofrecería un beneficio general significativo para el paciente.

Actualmente, el Diabetic National Service Framework y el English National Screening Program for Diabetic Retinopathy han definido objetivos para el tratamiento de la RDP dentro de las dos semanas posteriores al diagnóstico en la clínica oftalmológica y en los servicios de detección de diabéticos. En la práctica actual, este objetivo solo puede lograrse en alrededor del 75% de los pacientes. Si se logra la hipótesis clínica, entonces quizás se lograría un porcentaje más alto ya que disminuiría el número de pacientes con enfermedad retiniana proliferativa que requieren tratamiento.

Las nuevas estrategias de tratamiento con P-RPhS Pascal pueden mejorar la comodidad y la seguridad del viaje con láser del paciente y aumentar el cumplimiento del tratamiento con láser y el seguimiento.