Fotoestimulação Panretiniana na Retinopatia Diabética Proliferativa (PRPhS)

A evidência publicada de ensaios clínicos na literatura demonstrou que o PRP convencional usando 2.000-2.500 queimaduras pode ser usado com segurança e eficácia em pacientes com PDR em 2 ou 3 sessões. Uma auditoria recente de 313 tratamentos com laser Pascal realizados no Manchester Royal Eye Hospital (2007-2008) demonstrou que 1.952 queimaduras podem ser usadas com segurança e eficácia na prática oftalmológica de rotina para PDR.

Um estudo recente (estudo PETER PAN) que foi apresentado na Reunião Anual de 2011 da Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) e também submetido para publicação (Am J Ophthalmol) mostrou que a realização de fotocoagulação retiniana direcionada primária de 20ms Pascal (TRP) e fluência reduzida/fotocoagulação panretiniana minimamente traumática (MT-PRP) em uma única sessão usando 2.500 queimaduras pode ser segura e eficaz no tratamento de PDR, sem efeito negativo nos campos visuais. Portanto, parece razoável pensar que uma única sessão de 3.000 queimaduras de 20 ms com Endpoint Management definido em 70% de fluência será segura e eficaz para tratar pacientes com RDNP grave, pois energia total semelhante ou menor seria fornecida ao complexo retina-RPE.

O software Endpoint Management (EM) da Topcon é baseado em um modelo computacional de aquecimento da retina e um modelo de dano Arrhenius para determinar a duração ideal do pulso e a potência do laser para vários níveis de energia do pulso. O algoritmo varia a potência e a duração simultaneamente para maximizar as margens entre os pontos finais de fotocoagulação visíveis e subvisíveis, fornecendo um controle linear sobre um processo inerentemente não linear de coagulação.

Ao utilizar o EM, o usuário primeiro titula para um ponto final visível e confortável. Estabelecer um ponto final de titulação é importante, pois fornece uma linha de base consistente, garantindo resultados repetíveis entre os pacientes. Com a opção Endpoint Management ativada, a saída do laser em um padrão é uma porcentagem dessa energia de titulação. A potência e a duração são moduladas para fazer esse ajuste de energia, permitindo uma gradação fina da dosagem do laser e controle sobre os pontos finais do tratamento. O endpoint de titulação visível pode ser referenciado ao longo do tratamento, ativando o recurso Landmark, que cria lesões de referência na dose de titulação nos cantos do padrão. Isso fornece feedback visível sobre a dosagem e posicionamento das áreas tratadas.

É importante ressaltar que a abordagem EM à terapia a laser permite que o médico opere consistentemente no domínio da relevância terapêutica para tratamentos subvisíveis. Quando não há queimaduras visíveis, o maior risco é a falta de efeito terapêutico. Os algoritmos de base integral Arrhenius no Endpoint Management ajustam a potência e a duração para fornecer o melhor "caminho" entre os endpoints, movendo-se suavemente do ponto de titulação visível oftalmoscopicamente para regimes somente angiográficos, somente OCT e subvisíveis/terapêuticos. O recurso Landmark permite que o usuário determine o efeito local da dose de titulação e faça ajustes conforme a absorção varia na área tratada. O resultado é uma entrega de laser subvisível mais previsível com a janela mais ampla de tratamento seguro e eficaz.

O sistema Pascal® com EM utiliza o comprimento de onda do laser de 577 nm em comparação com o comprimento de onda do laser de 532 nm que foi utilizado em estudos anteriores do laser Pascal®. No entanto, estudos anteriores não foram capazes de demonstrar que a eficácia clínica dependia do comprimento de onda do laser.

A fim de reduzir o risco de complicações após o PRP, mantendo a eficácia clínica, o regime ideal pode ser utilizar uma técnica de queimadura de menor intensidade com potência reduzida, aplicando um número maior de queimaduras de tratamento para cobrir a área da retina. Também pode ser importante "direcionar" o tratamento a laser para a área retiniana de "penumbra" ou retina criticamente hipóxica com base em testes angiográficos.

"Penumbra isquêmica" é o tecido criticamente hipóxico caracterizado por regulação positiva do fator induzível por hipóxia-1 (HIF-1) e secreção de proteínas angiogênicas, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Na retinopatia diabética isquêmica, existem 3 localizações teóricas/postuladas de tal retina interna criticamente hipóxica:

1. Ao longo da interface entre a área interna da retina ainda oxigenada via capilares retinianos e a área (mais periférica) de não perfusão capilar,
2. Juntamente com as artérias retinianas de tamanho médio e veias retinianas hiperoxêmicas formando anastomoses arteriovenosas enquanto atravessam a retina interna não perfundida ("cilindros de tecido secundário de Krogh"), e
3. Retina interna não perfundida da periferia média obtendo um grau de oxigenação da coróide via penetração de O2 da "barreira metabólica de O2" formada pelos segmentos internos da haste.

Autofluorescência de fundo de olho e dados de OCT de domínio de Fourier sugeriram que uma intensidade de queimadura mais baixa e uma queimadura de fluência reduzida poderiam alcançar uma absorção efetiva dentro da retina externa. entregue ao tecido pode ser reduzido reduzindo a intensidade do laser ou a duração da queimadura). Além disso, a análise de queimaduras de titulação a laser pouco visíveis mostrou destruição térmica efetiva dos segmentos internos dos fotorreceptores que, devido ao seu metabolismo altamente energético, são o principal alvo tecidual para a fotocoagulação a laser.

No tratamento da PDR, a gravidade da perda do campo visual pode estar correlacionada com a densidade da queimadura, maior duração do pulso e maior fluência. O ETDRS recomendou espaçamento de 1 ponto de largura de queimadura, no entanto, os investigadores visaram maximizar a cobertura do laser da retina em uma única sessão e também permitir que possíveis retratamentos sejam colocados com segurança entre matrizes anteriores de queimaduras, evitando assim queimaduras de laser sobrepostas e fibras nervosas defeitos de camada.

Acuidade visual, teste de campo visual (VF) e tomografia de coerência óptica (OCT) são ferramentas importantes para quantificar o grau de disfunção visual. As medidas do campo visual central (24 graus) em pacientes diabéticos mostraram uma boa correlação com o estágio da retinopatia de acordo com a escala ETDRS. A fotocoagulação pan-retiniana demonstrou ter um efeito marcante no campo visual central medido com índices globais (desvio médio e desvio padrão padrão) e medidas ponto a ponto. A OCT é um instrumento sensível para diagnosticar e monitorar DMO, e as medidas da espessura central da retina (CRT) são usadas na prática clínica.

Além disso, uma câmera multiespectral foi usada de forma eficaz em um estudo recente (Manchester Targeted Retinal Photocoagulation Study, MTRAP), com resultados promissores produzidos que podem ajudar a explicar os efeitos clínicos do tratamento a laser do estudo.

Os dados do ETDRS não mostraram que iniciar a fotocoagulação por dispersão antes do desenvolvimento de retinopatia diabética proliferativa de alto risco em pacientes com diabetes tipo I reduzirá o risco de perda visual grave. No entanto, as análises de ETDRS indicaram que, para pacientes com diabetes tipo II, é especialmente importante considerar a fotocoagulação dispersa no momento do desenvolvimento de retinopatia proliferativa precoce ou não proliferativa grave.

Ferris também mostrou que pacientes com diabetes tipo II, ou pacientes idosos com diabetes, são mais propensos a se beneficiar da fotocoagulação de dispersão precoce do que pacientes com diabetes tipo I.

A recomendação do Royal College of Ophthalmologists é considerar o PRP apenas quando a retinopatia atingir o estágio proliferativo.

As razões pelas quais o laser de dispersão PRP não é geralmente recomendado para NPDR grave no Reino Unido (e para evitar a progressão para PRD) incluem: (i) incerteza sobre os pontos finais clínicos desejáveis ​​do tratamento (por exemplo, se NPDR moderado ou NPDR leve) e (ii) a probabilidade de complicações do PRP (como DMO e perda de campo visual) que superam os benefícios potenciais do tratamento precoce. No entanto, todas as recomendações até o momento são baseadas na experiência e nos resultados do uso do laser de argônio de acordo com as diretrizes da EDTRS.

É importante avaliar o benefício da fotocoagulação panretiniana de dispersão sublimiar de sessão única de Pascal. Como mencionado anteriormente, todas as tentativas anteriores de PRP envolveram o uso de sistemas de laser de argônio e diferentes estratégias de tratamento: queimaduras de espessura total da retina, menor número de queimaduras e múltiplas sessões de tratamento. O tratamento a laser usando esses parâmetros é atualmente considerado ablativo de tecido. Também não era possível, na época, nem imaginar com tanta clareza como os investigadores podem hoje a área de penumbra isquêmica da retina, nem tratar a retina periférica tão anteriormente como pode ser feito hoje. Os pesquisadores mostraram que o uso de queimaduras de luz Pascal20ms permite uma resposta de cicatrização do tecido, conforme mostrado pela Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e pela imagem da retina por Autofluorescência de Fundo (AF).

O uso de dosimetria de alta queimadura minimamente traumática (3.000 queimaduras) Pascal Pan Retinal Photo-Stimulation na retinopatia diabética pré-proliferativa pode ter implicações em termos de cuidados oculares diabéticos do NHS. O tratamento de sessão única com o laser retinal Pascal pode ter um efeito significativo de economia de custos para os departamentos do NHS, pois o tempo de tratamento é significativamente reduzido, bem como o número de sessões necessárias e consultas ambulatoriais.

O sistema Pascal permitiria que um maior número de pacientes fossem tratados com segurança por sessão clínica. Reduzir o número de pacientes em risco de conversão para doença proliferativa poderia não apenas ter um efeito significativo de economia de custos para o NHS, reduzindo a frequência de visitas hospitalares e o custo do tratamento, mas, o mais importante, ofereceria um benefício geral significativo para o paciente.

Atualmente, o Diabetic National Service Framework e o Programa Nacional de Triagem Inglesa para Retinopatia Diabética delinearam metas para o tratamento da PDR dentro de duas semanas após o diagnóstico na clínica oftalmológica e nos serviços de triagem diabética. Na prática atual, esse objetivo pode ser alcançado apenas em cerca de 75% dos pacientes. Se a hipótese clínica for alcançada, talvez seja possível alcançar uma porcentagem mais alta, pois o número de pacientes com doença diabética proliferativa da retina que requerem tratamento diminuiria.

Novas estratégias de tratamento com P-RPhS Pascal podem melhorar o conforto e a segurança da jornada de laser do paciente e aumentar a adesão ao tratamento e acompanhamento a laser.