心臓手術におけるレミフェンタニル麻酔と術後 BIS

背景 オピオイドベースの麻酔は、用量依存性の心筋抑制を生じないため、心筋機能障害を伴う心臓手術を受ける患者に適用されてきました。

しかし、従来のオピオイドを大量に長期間使用すると、半減期が長くなり、代謝産物が蓄積するため、患者の術後の回復が遅れます。

集中治療室 (ICU) での術後の機械的人工換気の期間と入院期間 (LOS) を短縮するファストトラック心臓麻酔は、人工呼吸器関連の合併症と医療費の削減だけでなく、患者の転帰の改善にも有益です。

この目的のために、神経軸遮断の補充に加えて、レミフェンタニルなどの短時間作用性オピオイドの使用が心臓麻酔に提唱されています。 レミフェンタニルは超短時間作用型オピオイドであり、他のオピオイドと同様に安定した血行動態を提供するだけでなく、大量に長期間使用した後でも迅速に回復します。 さらに、最近の調査では、セボフルランを含む揮発性麻酔薬の使用と同様に、レミフェンタニルが心臓手術中の心筋虚血損傷にプレコンディショニング効果をもたらすことが示されました。

レミフェンタニル vs 揮発性麻酔薬 術後の臨床的特徴全体に対する認知機能の回復の重要性にもかかわらず、ほとんどの調査では、麻酔レジメンの選択に特有の術後の回復速度を決定する際に、術後の呼吸プロファイルのみを評価しています。

バイスペクトル インデックス (BIS) モニタリングは、鎮静深度のモニタリング、術中意識の回避、術中催眠薬の投与量の調整に使用されています。 重症患者の鎮静管理における BIS の有効性を確認するために、いくつかの調査が行われました。 いくつかの論争にもかかわらず、BIS モニタリングは有益であるように思われます。Ramsay スコアなどの他の主観的モダリティで不可欠な鎮静レベルを決定するために追加の刺激を必要とせず、通常、すでに確立されている患者の鎮静レベルを妥協します。

著者らは、心臓手術にレミフェンタニルベースのプロポフォールを追加した麻酔を使用した後の BIS と呼吸プロファイルを使用して、術後の認知機能の回復を分析し、従来のバランス型セボフルラン-スフェンタニル麻酔の使用後のものと比較します。

方法 母集団および研究プロトコール 治験審査委員会の承認および患者からのインフォームド コンセントを得た後、中等度の低体温心肺バイパス (CPB) の下で心臓弁修復または置換手術を受けている患者の間で前向きに研究されます。

研究期間中 (6 か月)、少なくとも 40 人の患者が、密封された封筒を使用して次の 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 C、それぞれ。

術前および術中の除外基準 術前の除外基準 1) 緊急または緊急手術、2) 左心室 (LV) 駆出率 < 50%、3) 大動脈内バルーンポンプ (IABP) の適用、4) 心筋梗塞、5) 神経学的欠損、6 ) 肝臓または腎臓の障害、7) ペーシング、8) 強心薬、9) 神経障害。

術中除外基準

1) CPB 適用 > 250 分、2) パック赤血球 (pRBC) の輸血 > 5 単位、3) CPB 後のダブル変力作用サポートの使用 > 30 分、4) CPB 後のペーシング、5) IABP 6) IABP 7) 術後血液透析、8) 術後 6 時間で 750 ml を超える大量出血、9) 大量出血による再手術。

すべてのデータは、患者ケアに参加せず、現在の研究を知らされていない訓練を受けた観察者によって収集されました。

麻酔レジメン 定期的な侵襲的動脈血圧と、パルスオキシメトリー (SpO2)、心電図、バイスペクトル指数 (BIS)、脳オキシメトリーなどの非侵襲的患者モニタリングを確立した後、2 名のスタッフ麻酔科医 (AA と BB) が目標制御注入を使用して麻酔を導入します ( TCI) のプロポフォール (効果部位濃度、Ce、2.0 μg/ml) およびレミフェンタニル (血漿中濃度、Cp、20 ng/ml、目標濃度に到達するまでの時間は 7 分) のグループ R (AA による)、およびグループＣ（ＢＢによる）では、チオペンタールナトリウム３～４ｍｇ／ｋｇのボーラス注射により麻酔を誘発し、ＴＣＩ－スフェンタニル（０．４ｎｇ／ｍｌのＣｐ）を使用して維持する。 筋肉の弛緩と気管挿管は、末梢神経筋伝達のガイダンスの下でボーラスロクロニウムによって促進されます。

麻酔維持には、グループ R の BIS 40-60 を維持するための TCI-レミフェンタニル (20 ng/ml の固定 Cp) および TCI-プロポフォール (可変 Ce < 2.0 μg/ml) [14]、および TCI-サフェンタニル (Cp 0.4 -0.8 ng/ml) およびセボフルラン (< 1.5 MAC) は、グループ C で術前値の 80 ～ 120 % および BIS < 60 をそれぞれ維持します。 ロクロニウムは、両方のグループで継続的に注入されます (3 μg/kg/分)。

O2/空気混合物の制御換気 (FiO2 0.5-0.6) は、麻酔人工呼吸器 (ADU™、Datex-Ohmeda、フィンランド) の次の設定で実行されます: 7 ml/理想体重の一回換気量 (廃止された式で計算)、呼吸数正常な炭酸ガス (呼気終末 CO2 圧 35 ～ 40 mmHg) を維持し、吸気と呼気の比率を 1:2 に維持します。

肺動脈カテーテル (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2、Edwards Lifesciences、Irvine、USA) と経食道心エコー検査のプローブを麻酔導入後に配置しました。

Ｃ群ではセボフルランを１．５ＭＡＣに、Ｒ群ではプロポフォールＣｅを２．０μｇ／ｍｌに増量しても高いＢＩＳスコア（＞６０）が持続する場合は、ボーラスミダゾラム２ｍｇを投与する。

手術と CPB 療法 すべての手術は、外科医 1 名と手術助手 4 名によって行われます。 胸骨切開とヘパリン 300 単位/kg の投与を行った後、活性化凝固時間 (ACT) > 450 秒で CPB の動脈および静脈カニューレ挿入を行い、CPB はリザーバー、膜人工肺、ローラー ポンプ、および熱交換器を使用して行われました。 CPB のプライミング ボリュームは、生理食塩水、20% マンニトール、NaHCO3、20% アルブミン、ヘパリン、抗生物質、およびグルコン酸カルシウムで構成されていました。 CPB の流れは 60 ml/kg/min で開始され、現在の血液希釈と温度によって調整されます。

患者の排出血液、NaCl 6.43 g/L、KCl 1.193 g/L、CaCl2 0.176 g/L、MgCl2 3.253 g/L (pH 7.4、4 - 8 °C) は、大動脈クロスクランプ (ACC) の適用後に心臓保護のために適切に適用されます。

集中治療室 (ICU) への移送と術後疼痛管理 手術後、患者は挿管された状態で ICU に移送され、抜管時まで制御または補助換気を受けます。 グループ R では、レミフェンタニル 0.25-0.3 μg /kg/min は抜管時まで継続されます。

術後疼痛管理のために、アルフェンタニル、ケトロラク、およびオンダンセトロンからなる静脈内患者管理鎮痛は、グループ C では胸骨閉鎖時に、グループ R では抜管の 20 分前にそれぞれ開始されます。

人工呼吸器のウィーニングと抜管のプロトコル 人工呼吸器のモードは、次の基準が達成された場合、従量式換気 (CMV) から同期間欠的強制換気 (SIMV) に変換されます: 安定した血行動態、自己呼吸、および呼吸数 10 ～ 25 回/分[15]。

次の基準が達成された場合、患者は抜管されます: 覚醒状態、安定した血行動態、正常な気道反射、呼吸数 10-25 呼吸/分、SpO2 > 95%、FiO2 < 0.6、pH ≥ 7.3、および PaCO2 < 55 mmHg。

測定 手術時間、CPB 時間、ACC 時間、術中輸液量、輸血の必要量、術中尿量 (UO)、術前および術後のヘマトクリット (Hct)、術前および術後の PaO2/FiO2 比が記録されます。

手術終了から BIS スコアが 80 を超えるまでの時間 (3 分以上持続) (T-BIS80) [16]、手術終了から SIMV 開始までの時間 (T-SIMV)、および手術の終了から抜管 (T-extubation) の時間までの期間が測定されます。

統計分析 主なアウトカム変数は、T-BIS80、T-SIMV、および T-抜管です。 プログラム Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc、サンノゼ、米国）。 連続変数は t 検定によって分析されましたが、カテゴリ変数は 2 つのグループ間のカイ 2 乗検定によって分析されました。 収集されたデータは、平均および標準偏差、患者数または絶対数として表されます。 P 値 < 0.05 は有意と見なされます。