Anestesia com Remifentanil e BIS Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca

Fundamentos Uma vez que a anestesia baseada em opioides não produz depressão miocárdica dose-dependente, ela tem sido aplicada em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com disfunção miocárdica.

No entanto, o uso prolongado de opióides convencionais em grande dosagem retarda a recuperação pós-operatória do paciente devido à sua meia-vida mais longa e acúmulo de seus metabólitos.

A anestesia cardíaca acelerada que reduz a duração da ventilação mecânica pós-operatória e o tempo de permanência (LOS) na unidade de terapia intensiva (UTI) é benéfica não apenas na redução de complicações relacionadas ao ventilador e nas despesas médicas, mas também na melhoria do resultado do paciente.

Para tanto, além da complementação do bloqueio neuroaxial, tem-se preconizado o uso de opioide de ação curta, como o remifentanil, para anestesia cardíaca. O remifentanil é um opioide de ação ultracurta e proporciona não apenas hemodinâmica estável, como outros opioides, mas recuperação rápida, mesmo após uso prolongado em grande dosagem. Além disso, investigações recentes mostraram que o remifentanil fornece efeito de pré-condicionamento na lesão de isquemia miocárdica durante a cirurgia cardíaca, assim como no uso de anestésicos voláteis, incluindo o sevoflurano.

Remifentanil versus anestésicos voláteis Apesar da importância da recuperação da função cognitiva em todas as características clínicas pós-operatórias, a maioria das investigações avaliou apenas o perfil respiratório pós-operatório na determinação da velocidade de recuperação pós-operatória específica para a escolha do regime anestésico.

O monitoramento do índice bispectral (BIS) tem sido usado para monitorar a profundidade da sedação, para evitar a consciência intraoperatória e para ajustar a dosagem de hipnóticos intraoperatórios. Várias investigações tentaram descobrir a eficácia do BIS no controle da sedação de pacientes gravemente enfermos. Apesar de algumas controvérsias, a monitorização do BIS parece ser benéfica: não requer estímulos adicionais para determinar o nível de sedação, essencial em outras modalidades subjetivas, como o escore de Ramsay, e geralmente compromete o nível de sedação do paciente já instituído.

Os autores irão analisar a recuperação pós-operatória da função cognitiva usando o BIS, bem como os perfis respiratórios após o uso de anestesia suplementada com propofol à base de remifentanil para cirurgia cardíaca e compará-los com aqueles após o uso de anestesia convencional balanceada com sevoflurano-sufentanil.

Métodos População e protocolo do estudo Após a obtenção da aprovação do Conselho de Revisão Institucional e consentimento informado dos pacientes, eles são estudados prospectivamente entre os pacientes submetidos a reparo de válvula cardíaca ou cirurgia de substituição sob circulação extracorpórea hipotérmica moderada (CEC).

Durante o período do estudo (6 meses), pelo menos, quarenta pacientes são alocados aleatoriamente em um dos dois grupos usando envelopes selados: regime de anestesia suplementada com propofol à base de remifentanil é empregado no Grupo R e regime de anestesia convencional balanceada com sevoflurano-sufentanil no Grupo C, respectivamente.

Critérios de exclusão pré-operatórios e intraoperatórios Critérios de exclusão pré-operatórios 1) cirurgia de urgência ou emergência, 2) fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) < 50%, 3) aplicação de balão intra-aórtico (BIA), 4) infarto do miocárdio, 5) déficit neurológico, 6 ) insuficiência hepática ou renal, 7) estimulação, 8) medicação inotrópica, 9) déficit neurológico.

Critérios de exclusão intraoperatórios

1) Aplicação de CEC > 250 min, 2) transfusão de concentrado de hemácias (pRBC) > 5 unidades, 3) uso pós-CEC de suporte inotrópico duplo > 30 min, 4) estimulação pós-CEC, 5) BIA 6) BIA 7) hemodiálise pós-operatória, 8) sangramento excessivo > 750 ml durante 6 horas de pós-operatório, 9) reoperação por sangramento excessivo.

Todos os dados foram coletados por observadores treinados que não participaram do atendimento ao paciente e que desconheciam o estudo atual.

Regime de anestesia Depois de estabelecer pressão arterial invasiva de rotina e monitoramento não invasivo do paciente, como oximetria de pulso (SpO2), eletrocardiografia, índice bispectral (BIS) e oximetria cerebral, a anestesia é induzida por dois anestesiologistas da equipe (AA e BB) usando uma infusão alvo controlada ( TCI) de propofol (concentração no local de efeito, Ce, de 2,0 µg/ml) e remifentanil (concentração plasmática, Cp, de 20 ng/ml com tempo para atingir a concentração alvo de 7 min) no Grupo R (por AA), e a anestesia é induzida por injeção em bolus de tiopental sódico 3-4 mg/kg e mantida com TCI- sufentanil (Cp de 0,4 ng/ml) no Grupo C (por BB). O relaxamento muscular e a intubação traqueal são facilitados pelo rocurônio em bolus sob a orientação da transmissão neuromuscular periférica.

Para manutenção da anestesia, TCI-remifentanil (Cp fixo de 20 ng/ml) e TCI-propofol (Ce variável < 2,0 µg/ml) para manter BIS 40-60 no Grupo R [14] e TCI-sufentnail (Cp de 0,4 -0,8 ng/ml) e sevoflurano (< 1,5 CAM) para manter 80-120 % do valor pré-operatório e BIS < 60 no Grupo C, respectivamente. Rocurônio é infundido continuamente (3 µg/kg/min) em ambos os grupos.

A ventilação controlada da mistura O2/ar (FiO2 0,5-0,6) é realizada com a seguinte configuração do ventilador de anestesia (ADU™, Datex-Ohmeda, Finlândia): volume corrente de 7 ml/peso corporal ideal (calculado por fórmulas obsoletas), frequência respiratória manter a normocapnia (tensão expiratória final de CO2 35-40 mmHg) e relação inspiração:expiratória de 1:2.

Cateter de artéria pulmonar (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) e sonda de ecocardiograma transesofágico foram colocados após a indução anestésica.

Se o escore BIS alto (> 60) persistir contra o aumento de sevoflurano para 1,5 CAM no Grupo C ou Ce de propofol para 2,0 μg/ml no Grupo R, administra-se midazolam 2 mg em bolus.

Cirurgia e regime de CEC Todas as cirurgias são realizadas por um cirurgião e 4 auxiliares cirúrgicos. Após realização da esternotomia e administração de heparina 300 unidades/kg, são realizadas canulações arteriais e venosas para CEC com tempo de coagulação ativado (ACT) > 450 seg e a CEC foi realizada com reservatório, oxigenador de membrana, bomba rolete e trocador de calor. O volume de priming para CEC foi composto de soro fisiológico, manitol 20%, NaHCO3, albumina 20%, heparina, antibióticos e gluconato de cálcio. O fluxo da CEC é iniciado em 60 ml/kg/min e ajustado pela hemodiluição e temperatura atuais.

Administração anterógrada ou retrógrada de solução cardioplégica fria (20 ml/kg) composta por sangue drenado do paciente, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L e MgCl2 3,253 g/L (pH 7,4 a 4 - 8 °C) é aplicado conforme apropriado para proteção cardíaca após a aplicação de pinça cruzada aórtica (ACC).

Transferência para unidade de terapia intensiva (UTI) e controle da dor pós-operatória Após a cirurgia, os pacientes são transferidos para a UTI intubados e recebem ventilação controlada ou assistida até o momento da extubação. No Grupo R, remifentanil 0,25-0,3 μg/kg/min continua até o momento da extubação.

Para o controle da dor pós-operatória, a analgesia intravenosa de controle do paciente consistindo de alfentanil, cetorolaco e ondansetrona é iniciada no momento do fechamento do esterno no Grupo C ou 20 minutos antes da extubação no Grupo R, respectivamente.

Protocolos de desmame e extubação do ventilador O modo do ventilador é convertido de ventilação controlada por volume (CMV) para ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) quando os seguintes critérios são alcançados: hemodinâmica estável, auto-respiração e frequência respiratória 10-25 respirações/min [15].

Os pacientes são extubados quando os seguintes critérios são alcançados: estado de vigília, hemodinâmica estável, reflexo das vias aéreas normais, frequência respiratória 10-25 respirações/min, SpO2 > 95% em FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 e PaCO2 < 55 mmHg.

Medições Tempo de operação, tempo de CEC, tempo de ACC, quantidade de fluidos administrados no intraoperatório, necessidades de transfusão, débito urinário (UO) intraoperatório, hematócrito (Hct) pré e pós-operatório e relação PaO2/FiO2 pré e pós-operatória são registrados.

A duração do final da cirurgia até o momento de atingir o escore BIS > 80 (persistente > 3 min) (T-BIS80) [16], a duração do final da cirurgia até o momento de iniciar o SIMV (T-SIMV) e o a duração desde o final da cirurgia até o momento da extubação (T-extubação) são medidos.

Análise estatística As variáveis ​​de desfecho primário são T-BIS80, T-SIMV e T-extubação. As estatísticas são realizadas usando o programa Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San Jose, EUA). As variáveis ​​contínuas foram analisadas por um teste t, enquanto as variáveis ​​categóricas são por um teste qui-quadrado entre dois grupos. Os dados coletados são expressos em média e desvio padrão, números de pacientes ou números absolutos. Um valor de P < 0,05 é considerado significativo.