Remifentaniilianestesia ja postoperatiivinen BIS sydänkirurgiassa

Taustaa Koska opioidipohjainen anestesia ei tuota annoksesta riippuvaa sydänlihaksen lamaa, sitä on sovellettu potilaille, joille tehdään sydänleikkaus, jolla on sydänlihaksen toimintahäiriö.

Tavanomaisten opioidien pitkäaikainen käyttö suurina annoksina kuitenkin viivästyttää potilaan leikkauksen jälkeistä toipumista niiden pidemmän puoliintumisajan ja metaboliittien kertymisen vuoksi.

Nopeutettu sydänanestesia, joka lyhentää leikkauksen jälkeisen mekaanisen ventilaation kestoa ja tehohoitoyksikössä (ICU) oleskelun kestoa (LOS), on hyödyllinen paitsi ventilaattoriin liittyvien komplikaatioiden ja sairauskulujen vähentämisessä, myös potilaan hoitotuloksen parantamisessa.

Tätä tarkoitusta varten sydänpuudutuksessa on suositeltu hermosalpauksen täydentämisen lisäksi lyhytvaikutteisen opioidin, kuten remifentaniilin, käyttöä. Remifentaniili on erittäin lyhytvaikutteinen opioidi, joka tarjoaa paitsi vakaan hemodynamiikan, kuten muut opioidit, myös nopean toipumisen, jopa pitkäaikaisen käytön jälkeen suurilla annoksilla. Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että remifentaniili tarjoaa ennaltaehkäisevän vaikutuksen sydänlihaksen iskemiavammaan sydänleikkauksen aikana, kuten käytettäessä haihtuvia anestesia-aineita, mukaan lukien sevofluraani.

Remifentaniili vs. haihtuvat anestesiat Huolimatta kognitiivisten toimintojen palautumisen tärkeydestä koko leikkauksen jälkeisissä kliinisissä piirteissä, useimmat tutkimukset ovat arvioineet vain leikkauksen jälkeistä hengitysprofiilia määritettäessä leikkauksen jälkeisen toipumisen nopeutta anestesia-ohjelman valinnan mukaan.

Bispektrisen indeksin (BIS) seurantaa on käytetty sedaation syvyyden seurantaan, introperatiivisen tietoisuuden välttämiseen ja intraoperatiivisten unilääkkeiden annostuksen säätämiseen. Useat tutkimukset yrittivät löytää BIS:n tehokkuuden kriittisesti sairaiden potilaiden sedaation hallinnassa. Joistakin kiistoista huolimatta BIS-seuranta näyttää olevan hyödyllistä: se ei vaadi lisäärsykkeitä määrittämään sedaatiotasoa, joka on olennainen muissa subjektiivisissa modaliteeteissa, kuten Ramsay-pisteissä, ja yleensä se vaarantaa jo aloitetun potilaan sedaation tason.

Kirjoittajat analysoivat leikkauksen jälkeistä kognitiivisten toimintojen palautumista käyttämällä BIS- ja hengitysprofiileja remifentaniilipohjaisen propofolilla täydennetyn anestesian käytön jälkeen sydänkirurgiassa ja vertaavat niitä tavanomaisen tasapainotetun sevofluraani-sufentaniili-anestesian jälkeen.

Menetelmät Populaatio ja tutkimusprotokolla Institutionaalisen arviointilautakunnan hyväksynnän ja potilaiden tietoisen suostumuksen saatuaan niitä tutkitaan prospektiivisesti potilailla, joille tehdään sydämen läppäkorjaus- tai korvausleikkaus kohtalaisen hypotermisen kardiopulmonaarisen ohitusleikkauksen (CPB) aikana.

Tutkimusjakson (6 kuukautta) aikana vähintään neljäkymmentä potilasta jaetaan satunnaisesti seuraaviin kahteen ryhmään, joissa käytetään sinetöityjä kirjekuoria: ryhmässä R käytetään remifentaniilipohjaista propofolilla täydennettyä anestesiahoitoa ja ryhmässä tavanomaista tasapainotettua sevofluraani-sufentaniili-anestesiahoitoa. C, vastaavasti.

Preoperatiiviset ja intraoperatiiviset poissulkemiskriteerit Leikkausta edeltävät poissulkemiskriteerit 1) kiireellinen tai kiireellinen leikkaus, 2) vasemman kammion (LV) ejektiofraktio < 50%, 3) intraaorttapallopumpun (IABP) käyttö, 4) sydäninfarkti, 5) neurologinen vajaus, 6 ) maksan tai munuaisten vajaatoiminta, 7) tahdistus, 8) inotrooppinen lääkitys, 9) neurologinen vajaatoiminta.

Intraoperatiiviset poissulkemiskriteerit

1) CPB-sovellus > 250 min, 2) pakattujen punasolujen (pRBC) siirto > 5 yksikköä, 3) kaksoisinotrooppisen tuen käyttö CPB:n jälkeen > 30 min, 4) CPB:n jälkeinen tahdistus, 5) IABP 6) IABP 7) postoperatiivinen hemodialyysi, 8) runsas verenvuoto > 750 ml leikkauksen jälkeisen 6 tunnin aikana, 9) uudelleenleikkaus liiallisesta verenvuodosta.

Kaikki tiedot keräsivät koulutetut tarkkailijat, jotka eivät osallistuneet potilaiden hoitoon ja jotka olivat sokeita tämän tutkimuksen suhteen.

Anestesia-ohjelma Rutiininomaisen invasiivisen valtimoverenpaineen ja ei-invasiivisen potilaan seurannan, kuten pulssioksimetrian (SpO2), elektrokardiografian, bispektriindeksin (BIS) ja aivooksimetrian, jälkeen anestesian indusoi kaksi anestesialääkäriä (AA ja BB) käyttämällä kohdekontrolloitua infuusiota ( TCI) propofolia (vaikutuskohdan pitoisuus, Ce, 2,0 µg/ml) ja remifentaniilia (plasman pitoisuus, Cp, 20 ng/ml, aika tavoitekonsentraation saavuttamiseen 7 minuuttia) ryhmässä R (AA) ja anestesia indusoidaan bolusinjektiolla tiopentaalinatriumia 3-4 mg/kg ja sitä ylläpidetään käyttämällä TCI-sufentaniilia (Cp 0,4 ng/ml) ryhmässä C (BB:n mukaan). Lihasten rentoutumista ja henkitorven intubaatiota helpottaa rokuronibolus perifeerisen neuromuskulaarisen transmission ohjaamana.

Anestesian ylläpitoon TCI-remifentaniili (kiinteä Cp 20 ng/ml) ja TCI-propofoli (muuttuva Ce < 2,0 µg/ml) BIS 40-60:n ylläpitämiseksi ryhmässä R [14] ja TCI-sufentnail (Cp 0,4). -0.8 ng/ml) ja sevofluraani (< 1,5 MAC) säilyttämään 80-120 % preoperatiivisesta arvosta ja BIS < 60 ryhmässä C. Rokuroniumia infusoidaan jatkuvasti (3 µg/kg/min) molemmissa ryhmissä.

O2/ilma-seoksen (FiO2 0,5-0,6) ohjattu ventilaatio suoritetaan anestesiaventilaattorin (ADU™, Datex-Ohmeda, Suomi) asettelulla: hengityksen tilavuus 7 ml/ideaalipaino (laskettu vanhentuneilla kaavoilla), hengitystiheys ylläpitää normokarbiaa (hiilidioksidin jännitys hengityksen lopussa 35-40 mmHg) ja sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhdetta 1:2.

Keuhkovaltimon katetri (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) ja transesofageaalisen kaikukardiografian koetin asetettiin anestesian induktion jälkeen.

Jos korkea BIS-pistemäärä (> 60) jatkui sevofluraanin nousua vastaan ​​1,5 MAC:iin ryhmässä C tai propofolin Ce 2,0 μg/ml:aan ryhmässä R, annetaan bolusmidatsolaamia 2 mg.

Leikkaus ja CPB-hoito Kaikki leikkaukset suorittaa yksi kirurgi ja 4 kirurgista avustajaa. Sternotomian ja 300 yksikköä/kg hepariinin antamisen jälkeen CPB:n valtimo- ja laskimokanylaatiot suoritetaan aktivoidulla hyytymisajalla (ACT) > 450 sekuntia ja CPB suoritettiin käyttämällä säiliötä, kalvooksygenaattoria, rullapumppua ja lämmönvaihdinta. CPB:n esikäsittelytilavuus koostui normaalista suolaliuoksesta, 20 % mannitolista, NaHC03:sta, 20 % albumiinista, hepariinista, antibiooteista ja kalsiumglukonaatista. CPB:n virtaus käynnistetään nopeudella 60 ml/kg/min ja sitä säädetään nykyisen hemodiluution ja lämpötilan mukaan.

Antegradinen tai retrogradinen kylmän kardiologisen liuoksen (20 ml/kg) antaminen, joka sisältää valutettua potilaan verta, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L ja MgCl2 3,253 g/l (pH 7,8 4 - 4 - 4:ssa). °C) käytetään sopivasti sydämen suojaamiseksi aortan poikittaispuristimen (ACC) kiinnittämisen jälkeen.

Siirto teho-osastolle (ICU) ja postoperatiivinen kivunhallinta Leikkauksen jälkeen potilaat siirretään teho-osastolle intuboituneessa tilassa ja saavat kontrolloitua tai avustettua ventilaatiota ekstubaatioon asti. Ryhmässä R remifentaniili 0,25-0,3 μg/kg/min jatketaan ekstubaatioon asti.

Leikkauksen jälkeistä kivunhallintaa varten suonensisäinen potilaan kontrollianalgesia, joka koostuu alfentaniilista, ketorolaakista ja ondansetronista, aloitetaan rintalastan sulkemisen yhteydessä ryhmässä C tai 20 minuuttia ennen ekstubaatiota ryhmässä R.

Hengityslaitteen vieroituksen ja ekstuboinnin protokollat ​​Hengityslaitteen tila muunnetaan tilavuusohjatusta ventilaatiosta (CMV) synkronoituun jaksottaiseen pakolliseen ventilaatioon (SIMV), kun seuraavat kriteerit täyttyvät: vakaa hemodynamiikka, omahengitys ja hengitystaajuus 10-25 hengitystä/min [15].

Potilaat ekstuboidaan, kun seuraavat kriteerit täyttyvät: valvetila, vakaa hemodynamiikka, normaali hengitystierefleksi, hengitystiheys 10-25 hengitystä/min, SpO2 > 95 % FiO2:lla < 0,6, pH ≥ 7,3 ja PaCO2 < 55 mmHg.

Mittaukset Leikkausaika, CPB-aika, ACC-aika, leikkauksensisäisen nesteen annostelun määrä, verensiirtotarpeet, intraoperatiivinen virtsan eritys (UO), preoperatiivinen ja postoperatiivinen hematokriitti (Hct) sekä preoperatiivinen ja postoperatiivinen PaO2/FiO2-suhde.

Kesto leikkauksen päättymisestä siihen hetkeen, jolloin BIS-pistemäärä on > 80 (pysyvä > 3 min) (T-BIS80) [16], kesto leikkauksen päättymisestä SIMV:n (T-SIMV) aloittamiseen ja kesto leikkauksen lopusta ekstubaatiohetkeen (T-ekstubaatio) mitataan.

Tilastollinen analyysi Ensisijaiset tulosmuuttujat ovat T-BIS80, T-SIMV ja T-ekstubaatio. Tilastot tehdään ohjelmalla Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San Jose, USA). Jatkuvat muuttujat analysoitiin t-testillä, kun taas kategoriset muuttujat analysoitiin khin neliötestillä kahden ryhmän välillä. Kerätyt tiedot ilmaistaan ​​keskiarvona ja keskihajonnana, potilaiden lukumääränä tai absoluuttisina lukuina. P-arvoa < 0,05 pidetään merkitsevänä.