Remifentanil-Anästhesie und postoperative BIS in der Herzchirurgie

Hintergrund Da eine Opioid-basierte Anästhesie keine dosisabhängige myokardiale Depression erzeugt, wurde sie bei Patienten angewendet, die sich einer Herzoperation mit myokardialer Dysfunktion unterziehen.

Die längere Anwendung herkömmlicher Opioide in hoher Dosierung verzögert jedoch die postoperative Genesung des Patienten aufgrund ihrer längeren Halbwertszeit und der Akkumulation ihrer Metaboliten.

Eine Fast-Track-Herzanästhesie, die die Dauer der postoperativen mechanischen Beatmung und die Aufenthaltsdauer (LOS) auf der Intensivstation (ICU) verkürzt, ist nicht nur bei der Reduzierung von beatmungsbedingten Komplikationen und medizinischen Kosten von Vorteil, sondern auch bei der Verbesserung des Behandlungsergebnisses für den Patienten.

Zu diesem Zweck wurde zusätzlich zur Ergänzung der neuraxialen Blockade die Verwendung von kurzwirkenden Opioiden wie Remifentanil für die Herzanästhesie befürwortet. Remifentanil ist ein ultrakurz wirkendes Opioid und bietet nicht nur eine stabile Hämodynamik wie andere Opioide, sondern auch eine schnelle Genesung, selbst nach längerer Anwendung in hoher Dosierung. Darüber hinaus zeigten neuere Untersuchungen, dass Remifentanil eine vorkonditionierende Wirkung bei myokardialer Ischämieverletzung während einer Herzoperation bietet, ebenso wie bei der Verwendung von flüchtigen Anästhetika, einschließlich Sevofluran.

Remifentanil im Vergleich zu volatilen Anästhetika Trotz der Bedeutung der Wiederherstellung der kognitiven Funktion für die gesamten postoperativen klinischen Merkmale haben die meisten Untersuchungen nur das postoperative Atmungsprofil bewertet, um die Geschwindigkeit der postoperativen Erholung zu bestimmen, die für die Wahl des Anästhesieschemas spezifisch ist.

Die Überwachung des Bispektralindex (BIS) wurde verwendet, um die Sedierungstiefe zu überwachen, um intraoperatives Bewusstsein zu vermeiden und um die Dosierung von intraoperativen Hypnotika anzupassen. In mehreren Untersuchungen wurde versucht, die Wirksamkeit von BIS bei der Sedierung kritisch kranker Patienten zu ermitteln. Trotz einiger Kontroversen scheint die BIS-Überwachung vorteilhaft zu sein: Es erfordert keine zusätzlichen Stimuli, um das Sedierungsniveau zu bestimmen, was bei anderen subjektiven Modalitäten, wie dem Ramsay-Score, wesentlich ist und normalerweise das bereits eingeleitete Sedierungsniveau des Patienten beeinträchtigt.

Die Autoren werden die postoperative Wiederherstellung der kognitiven Funktion unter Verwendung von BIS sowie respiratorischer Profile nach der Verwendung einer Remifentanil-basierten Propofol-ergänzten Anästhesie für Herzoperationen analysieren und sie mit denen nach der Verwendung einer konventionellen balancierten Sevofluran-Sufentanil-Anästhesie vergleichen.

Methoden Population und Studienprotokoll Nach Erhalt der Genehmigung des Institutional Review Board und der Einverständniserklärung der Patienten werden sie prospektiv bei Patienten untersucht, die sich einer Herzklappenreparatur oder einem Herzklappenersatz unter moderatem hypothermischem kardiopulmonalem Bypass (CPB) unterziehen.

Während des Studienzeitraums (6 Monate) werden mindestens vierzig Patienten unter Verwendung versiegelter Umschläge nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt: In Gruppe R wird ein auf Remifentanil basierendes Propofol-ergänztes Anästhesieschema angewendet und in Gruppe R ein herkömmliches ausgewogenes Sevofluran-Sufentanil-Anästhesieschema C bzw.

Präoperative und intraoperative Ausschlusskriterien Präoperative Ausschlusskriterien 1) dringende oder notfallmäßige Operation, 2) Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (LV) < 50 %, 3) Anwendung einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP), 4) Myokardinfarkt, 5) neurologisches Defizit, 6 ) Leber- oder Nierenfunktionsstörung, 7) Stimulation, 8) inotrope Medikation, 9) neurologisches Defizit.

Intraoperative Ausschlusskriterien

1) CPB-Anwendung > 250 min, 2) Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (pRBC) > 5 Einheiten, 3) Post-CPB-Anwendung von doppelt inotroper Unterstützung > 30 min, 4) Post-CPB-Stimulation, 5) IABP 6) IABP 7) postoperative Hämodialyse, 8) übermäßige Blutung > 750 ml während 6 Stunden nach der Operation, 9) erneute Operation aufgrund übermäßiger Blutung.

Alle Daten wurden von geschulten Beobachtern erhoben, die nicht an der Patientenversorgung teilnahmen und für die aktuelle Studie verblindet waren.

Anästhesieschema Nach Festlegung des routinemäßigen invasiven arteriellen Blutdrucks und nichtinvasiver Patientenüberwachung wie Pulsoximetrie (SpO2), Elektrokardiographie, Bispektralindex (BIS) und zerebraler Oximetrie wird die Anästhesie von zwei Anästhesisten (AA und BB) mit einer zielgesteuerten Infusion eingeleitet ( TCI) von Propofol (Konzentration am Wirkungsort, Ce, von 2,0 µg/ml) und Remifentanil (Plasmakonzentration, Cp, von 20 ng/ml mit einer Zeit bis zum Erreichen der Zielkonzentration von 7 min) in Gruppe R (von AA) und Anästhesie wird durch Bolusinjektion von Thiopental-Natrium 3–4 mg/kg induziert und unter Verwendung von TCI-Sufentanil (Cp von 0,4 ng/ml) in Gruppe C (durch BB) aufrechterhalten. Muskelrelaxation und Trachealintubation werden durch Bolus Rocuronium unter Anleitung der peripheren neuromuskulären Übertragung erleichtert.

Für die Aufrechterhaltung der Anästhesie wurden TCI-Remifentanil (fester Cp von 20 ng/ml) und TCI-Propofol (variabler Ce < 2,0 µg/ml) zur Aufrechterhaltung von BIS 40-60 in Gruppe R [14] und TCI-Sufentnail (Cp von 0,4 -0,8 ng/ml) und Sevofluran (< 1,5 MAC) zur Aufrechterhaltung von 80-120 % des präoperativen Wertes bzw. BIS < 60 in Gruppe C. Rocuronium wird in beiden Gruppen kontinuierlich infundiert (3 µg/kg/min).

Kontrollierte Beatmung mit O2/Luft-Gemisch (FiO2 0,5-0,6) wird mit folgender Einstellung des Anästhesie-Beatmungsgeräts (ADU™, Datex-Ohmeda, Finnland) durchgeführt: Tidalvolumen von 7 ml/ideales Körpergewicht (berechnet nach veralteten Formeln), Atemfrequenz Normokarbie (endtidaler CO2-Druck 35–40 mmHg) und ein Inspirations-Exspirations-Verhältnis von 1:2 beibehalten.

Pulmonalarterienkatheter (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) und eine transösophageale Echokardiographiesonde wurden nach der Narkoseeinleitung platziert.

Wenn ein hoher BIS-Score (> 60) trotz der Erhöhung von Sevofluran auf 1,5 MAC in Gruppe C oder Ce von Propofol auf 2,0 μg/ml in Gruppe R bestehen bleibt, wird Midazolam 2 mg als Bolus verabreicht.

Operation und CPB-Schema Alle Operationen werden von einem Chirurgen und 4 chirurgischen Assistenten durchgeführt. Nach Durchführung einer Sternotomie und Verabreichung von Heparin 300 Einheiten/kg werden arterielle und venöse Kanülierungen für CPB bei aktivierter Gerinnungszeit (ACT) > 450 s durchgeführt und CPB wurde unter Verwendung von Reservoir, Membranoxygenator, Rollenpumpe und Wärmetauscher durchgeführt. Das Füllvolumen für CPB bestand aus normaler Kochsalzlösung, 20 % Mannitol, NaHCO 3 , 20 % Albumin, Heparin, Antibiotika und Calciumgluconat. Der Fluss von CPB wird mit 60 ml/kg/min eingeleitet und durch die aktuelle Blutverdünnung und Temperatur angepasst.

Antegrade oder retrograde Verabreichung einer kalten kardioplegischen Lösung (20 ml/kg) bestehend aus abgelassenem Patientenblut, NaCl 6,43 g/l, KCl 1,193 g/l, CaCl2 0,176 g/l und MgCl2 3,253 g/l (pH 7,4 bei 4 - 8 °C) wird zum Schutz des Herzens nach Anwendung der Aortenkreuzklemme (ACC) angewendet.

Verlegung auf die Intensivstation (ICU) und postoperative Schmerzkontrolle Nach der Operation werden die Patienten im intubierten Zustand auf die Intensivstation verlegt und bis zur Extubation kontrolliert oder assistiert beatmet. In Gruppe R Remifentanil 0,25–0,3 μg/kg/min wird bis zum Zeitpunkt der Extubation fortgesetzt.

Zur postoperativen Schmerzkontrolle wird die intravenöse Patientenkontrollanagesie, bestehend aus Alfentanil, Ketorolac und Ondansetron, zum Zeitpunkt des Sternaverschlusses in Gruppe C bzw. 20 Minuten vor der Extubation in Gruppe R begonnen.

Protokolle zur Entwöhnung und Extubation des Beatmungsgeräts Der Modus des Beatmungsgeräts wird von volumenkontrollierter Beatmung (CMV) auf synchronisierte intermittierende mandatorische Beatmung (SIMV) umgestellt, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind: stabile Hämodynamik, Eigenatmung und eine Atemfrequenz von 10–25 Atemzügen/min [15].

Die Patienten werden extubiert, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Wachzustand, stabile Hämodynamik, normaler Atemwegsreflex, Atemfrequenz 10-25 Atemzüge/min, SpO2 > 95 % bei FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 und PaCO2 < 55 mmHg.

Messungen Operationszeit, CPB-Zeit, ACC-Zeit, intraoperative Flüssigkeitszufuhrmenge, Transfusionsbedarf, intraoperative Urinausscheidung (UO), präoperativer und postoperativer Hämatokrit (Hct) und präoperativer und postoperativer PaO2/FiO2-Quotient werden aufgezeichnet.

Die Dauer vom Ende der Operation bis zum Erreichen eines BIS-Scores > 80 (anhaltend > 3 min) (T-BIS80) [16], die Dauer vom Ende der Operation bis zum Zeitpunkt des Beginns der SIMV (T-SIMV) und die Dauer vom Ende der Operation bis zum Zeitpunkt der Extubation (T-Extubation) gemessen.

Statistische Analyse Die primären Ergebnisvariablen sind T-BIS80, T-SIMV und T-Extubation. Die Statistik wird mit dem Programm Sigmastat ver.3.1 (Systat Software Inc., San José, USA). Kontinuierliche Variablen wurden durch einen t-Test analysiert, während kategoriale Variablen durch einen Chi-Quadrat-Test zwischen zwei Gruppen analysiert wurden. Die gesammelten Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung, Patientenzahlen oder absolute Zahlen ausgedrückt. Ein P-Wert < 0,05 gilt als signifikant.