Remifentanyl Znieczulenie i pooperacyjny BIS w kardiochirurgii

Podstawy Ponieważ znieczulenie opioidowe nie powoduje zależnej od dawki depresji mięśnia sercowego, zostało ono zastosowane u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym z dysfunkcją mięśnia sercowego.

Jednak długotrwałe stosowanie konwencjonalnych opioidów w dużych dawkach opóźnia rekonwalescencję pooperacyjną ze względu na ich dłuższy okres półtrwania i kumulację ich metabolitów.

Szybka ścieżka znieczulenia kardiologicznego, która skraca czas pooperacyjnej wentylacji mechanicznej i długość pobytu (LOS) na oddziale intensywnej terapii (OIOM) jest korzystna nie tylko w zmniejszaniu powikłań związanych z respiratorem i kosztów leczenia, ale także w poprawie rokowania pacjenta.

W tym celu, oprócz uzupełnienia blokady nerwowo-osiowej, zaleca się stosowanie krótko działającego opioidu, takiego jak remifentanyl, w znieczuleniu sercowym. Remifentanyl jest ultrakrótko działającym opioidem i zapewnia nie tylko stabilną hemodynamikę, jak inne opioidy, ale także szybki powrót do zdrowia, nawet po długotrwałym stosowaniu w dużych dawkach. Co więcej, ostatnie badania wykazały, że remifentanyl zapewnia działanie kondycjonujące w przypadku uszkodzenia niedokrwiennego mięśnia sercowego podczas operacji kardiochirurgicznej, podobnie jak w przypadku stosowania lotnych środków znieczulających, w tym sewofluranu.

Remifentanyl a anestetyki wziewne Pomimo znaczenia przywrócenia funkcji poznawczych dla całokształtu pooperacyjnych cech klinicznych, w większości badań oceniano jedynie pooperacyjny profil oddechowy w określaniu szybkości powrotu do zdrowia po operacji specyficznej dla wybranego schematu znieczulenia.

Monitorowanie wskaźnika bispektralnego (BIS) stosowano do monitorowania głębokości sedacji, unikania świadomości śródoperacyjnej i dostosowywania dawki śródoperacyjnych środków nasennych. W kilku badaniach próbowano znaleźć skuteczność BIS w leczeniu sedacji pacjentów w stanie krytycznym. Pomimo pewnych kontrowersji, monitorowanie BIS wydaje się korzystne: nie wymaga dodatkowych bodźców do określenia poziomu sedacji, co jest niezbędne w innych subiektywnych modalnościach, takich jak skala Ramsaya, i zwykle obniża poziom sedacji już wdrożonego pacjenta.

Autorzy przeanalizują pooperacyjny powrót funkcji poznawczych za pomocą BIS oraz profile oddechowe po zastosowaniu znieczulenia remifentanylem z dodatkiem propofolu do operacji kardiochirurgicznych i porównają je z tymi po zastosowaniu konwencjonalnego zrównoważonego znieczulenia sewofluranem-sufentanylem.

Metody Populacja i protokół badania Po uzyskaniu zgody Institutional Review Board i świadomej zgody pacjentów, są oni badani prospektywnie wśród pacjentów poddawanych zabiegowi naprawy lub wymiany zastawki serca w warunkach umiarkowanej hipotermii krążenia pozaustrojowego (CPB).

W okresie badania (6 miesięcy) co najmniej czterdziestu pacjentów jest losowo przydzielanych do jednej z dwóch grup za pomocą zapieczętowanych kopert: schemat znieczulenia z remifentanylem uzupełnionym propofolem jest stosowany w grupie R oraz konwencjonalny zrównoważony schemat znieczulenia sewofluranem-sufentanylem w grupie C, odpowiednio.

Kryteria wykluczenia przedoperacyjnego i śródoperacyjnego Kryteria wykluczenia przedoperacyjnego 1) operacja pilna lub pilna, 2) frakcja wyrzutowa lewej komory (LV) < 50%, 3) zastosowanie balonowej pompy wewnątrzaortalnej (IABP), 4) zawał mięśnia sercowego, 5) deficyt neurologiczny, 6 ) zaburzenia czynności wątroby lub nerek, 7) stymulacja serca, 8) leki inotropowe, 9) deficyt neurologiczny.

Śródoperacyjne kryteria wykluczenia

1) podanie CPB > 250 min, 2) przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych (pRBC) > 5 jednostek, 3) zastosowanie podwójnego wsparcia inotropowego po CPB > 30 min, 4) stymulacja po CPB, 5) IABP 6) IABP 7) pooperacyjna hemodializa, 8) nadmierne krwawienie > 750 ml w ciągu 6 godzin po operacji, 9) reoperacja z powodu nadmiernego krwawienia.

Wszystkie dane zostały zebrane przez przeszkolonych obserwatorów, którzy nie uczestniczyli w opiece nad pacjentem i którzy nie byli świadomi bieżącego badania.

Schemat znieczulenia Po ustaleniu rutynowego inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i nieinwazyjnego monitorowania pacjenta, takiego jak pulsoksymetria (SpO2), elektrokardiografia, wskaźnik bispektralny (BIS) i pulsoksymetria mózgowa, znieczulenie jest indukowane przez dwóch anestezjologów (AA i BB) za pomocą docelowej kontrolowanej infuzji ( TCI) propofolu (stężenie w miejscu działania, Ce, 2,0 µg/ml) i remifentanylu (stężenie w osoczu, Cp, 20 ng/ml z czasem do osiągnięcia stężenia docelowego 7 min) w grupie R (według AA), oraz znieczulenie jest indukowane przez wstrzyknięcie bolusa tiopentalu sodu 3-4 mg/kg i utrzymywane przy użyciu TCI-sufentanilu (Cp 0,4 ng/ml) w grupie C (według BB). Zwiotczenie mięśni i intubację dotchawiczą ułatwia bolus rokuronium pod kontrolą obwodowego przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego.

Do podtrzymania znieczulenia TCI-remifentanyl (ustalone Cp 20 ng/ml) i TCI-propofol (zmienne Ce < 2,0 µg/ml) dla utrzymania BIS 40-60 w grupie R [14] oraz TCI-sufentnail (Cp 0,4 -0,8 ng/ml) i sewofluranem (< 1,5 MAC) dla utrzymania odpowiednio 80-120% wartości przedoperacyjnej i BIS < 60 w grupie C. Rokuronium podaje się w ciągłej infuzji (3 µg/kg/min) obu grupom.

Kontrolowana wentylacja mieszaniną O2/powietrze (FiO2 0,5-0,6) odbywa się przy następujących ustawieniach respiratora anestezjologicznego (ADU™, Datex-Ohmeda, Finlandia): objętość oddechowa 7 ml/idealna masa ciała (obliczona według przestarzałych wzorów), częstość oddechów utrzymuj normokarbię (ciśnienie końcowo-wydechowe CO2 35-40 mmHg) i stosunek wdech:wydech 1:2.

Po indukcji znieczulenia założono cewnik do tętnicy płucnej (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) oraz sondę do echokardiografii przezprzełykowej.

Jeśli utrzymywał się wysoki wynik BIS (> 60) przy zwiększeniu sewofluranu do 1,5 MAC w grupie C lub Ce propofolu do 2,0 μg/ml w grupie R, podawany jest bolus midazolamu 2 mg.

Chirurgia i schemat CPB Wszystkie operacje są wykonywane przez jednego chirurga i 4 asystentów chirurgicznych. Po wykonaniu sternotomii i podaniu heparyny 300 j./kg, kaniulacje tętnicze i żylne do CPB wykonuje się przy aktywowanym czasie krzepnięcia (ACT) > 450 s, a CPB przeprowadza się przy użyciu zbiornika, oksygenatora membranowego, pompy rolkowej i wymiennika ciepła. Objętość wypełniająca dla CPB składała się z normalnej soli fizjologicznej, 20% mannitolu, NaHCO3, 20% albuminy, heparyny, antybiotyków i glukonianu wapnia. Przepływ CPB jest inicjowany przy 60 ml/kg/min i regulowany przez aktualną hemodylucję i temperaturę.

Podanie wsteczne lub wsteczne zimnego roztworu kardioplegicznego (20 ml/kg) składającego się z odsączonej krwi pacjenta, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L i MgCl2 3,253 g/L (pH 7,4 przy 4 - 8 °C) stosuje się odpowiednio do ochrony serca po założeniu zacisku krzyżowego aorty (ACC).

Przeniesienie na oddział intensywnej terapii (OIOM) i kontrola bólu pooperacyjnego Po operacji chorzy przenoszeni są na OIT w stanie zaintubowanym i otrzymują wentylację kontrolowaną lub wspomaganą do czasu ekstubacji. W grupie R remifentanyl 0,25-0,3 μg/kg/min kontynuuje się do czasu ekstubacji.

W celu opanowania bólu pooperacyjnego dożylne kontrolne znieczulenie pacjenta składające się z alfentanylu, ketorolaku i ondansetronu rozpoczyna się odpowiednio w momencie zamknięcia mostka w grupie C lub 20 minut przed ekstubacją w grupie R.

Protokoły odzwyczajania i ekstubacji respiratora Tryb respiratora jest konwertowany z wentylacji kontrolowanej objętościowo (CMV) na zsynchronizowaną przerywaną wentylację wymuszoną (SIMV), gdy spełnione są następujące kryteria: stabilna hemodynamika, oddychanie własne i częstość oddechów 10-25 oddechów/min [15].

Chorych ekstubuje się po uzyskaniu następujących kryteriów: stan wybudzenia, stabilna hemodynamika, prawidłowy odruch oskrzelowy, częstość oddechów 10-25 oddechów/min, SpO2 > 95% przy FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 i PaCO2 < 55 mmHg.

Pomiary Rejestruje się czas operacji, czas CPB, czas ACC, śródoperacyjną ilość podawanych płynów, wymagania dotyczące transfuzji, śródoperacyjne wydalanie moczu (UO), hematokryt przed i po operacji oraz stosunek PaO2/FiO2 przed operacją i po operacji.

Czas od zakończenia operacji do czasu uzyskania wyniku BIS > 80 (utrzymujący się > 3 min) (T-BIS80) [16], czas od zakończenia operacji do momentu rozpoczęcia SIMV (T-SIMV) oraz mierzy się czas od zakończenia operacji do czasu ekstubacji (t-ektubacji).

Analiza statystyczna Główne zmienne wyniku to T-BIS80, T-SIMV i T-ekstubacja. Statystyki przeprowadzane są za pomocą programu Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San José, USA). Zmienne ciągłe analizowano za pomocą testu t, podczas gdy zmienne kategoryczne za pomocą testu chi-kwadrat między dwiema grupami. Zebrane dane są wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe, liczba pacjentów lub liczby bezwzględne. Wartość P < 0,05 uważa się za istotną.