Anesthésie au rémifentanil et BIS postopératoire en chirurgie cardiaque

Contexte Étant donné que l'anesthésie à base d'opioïdes ne produit pas de dépression myocardique dose-dépendante, elle a été appliquée aux patients subissant une chirurgie cardiaque avec un dysfonctionnement du myocarde.

Cependant, l'utilisation prolongée d'opioïdes conventionnels à forte dose retarde la récupération postopératoire du patient en raison de leur demi-vie plus longue et de l'accumulation de leurs métabolites.

L'anesthésie cardiaque accélérée qui réduit la durée de la ventilation mécanique postopératoire et la durée du séjour (LOS) dans l'unité de soins intensifs (USI) est bénéfique non seulement pour réduire les complications liées à la ventilation et les dépenses médicales, mais aussi pour améliorer les résultats du patient.

À cette fin, en plus de la supplémentation du bloc neuraxial, l'utilisation d'opioïdes à action courte, tels que le rémifentanil, a été préconisée pour l'anesthésie cardiaque. Le rémifentanil est un opioïde à action ultra-courte et fournit non seulement une hémodynamique stable, comme le font les autres opioïdes, mais aussi une récupération rapide, même après une utilisation prolongée à forte dose. De plus, des recherches récentes ont montré que le rémifentanil fournit un effet de préconditionnement dans les lésions d'ischémie myocardique pendant la chirurgie cardiaque, comme dans l'utilisation d'anesthésiques volatils, y compris le sévoflurane.

Rémifentanil vs anesthésiques volatils Malgré l'importance de la récupération des fonctions cognitives sur l'ensemble des caractéristiques cliniques postopératoires, la plupart des investigations n'ont évalué que le profil respiratoire postopératoire pour déterminer la vitesse de récupération postopératoire spécifique au choix du schéma anesthésique.

La surveillance de l'indice bispectral (BIS) a été utilisée pour surveiller la profondeur de la sédation, pour éviter la conscience peropératoire et pour ajuster la posologie des hypnotiques peropératoires. Plusieurs enquêtes ont tenté de déterminer l'efficacité du BIS dans la gestion de la sédation des patients gravement malades. Malgré certaines controverses, la surveillance BIS semble être bénéfique : elle ne nécessite pas de stimuli supplémentaires pour déterminer le niveau de sédation qui est essentiel dans d'autres modalités subjectives, telles que le score de Ramsay, et compromet généralement le niveau de sédation du patient déjà institué.

Les auteurs analyseront la récupération postopératoire de la fonction cognitive en utilisant le BIS ainsi que les profils respiratoires après l'utilisation d'une anesthésie enrichie en propofol à base de rémifentanil pour la chirurgie cardiaque et les compareront à ceux après l'utilisation d'une anesthésie conventionnelle équilibrée au sévoflurane-sufentanil.

Méthodes Population et protocole d'étude Après avoir obtenu l'approbation de l'Institutional Review Board et les consentements éclairés des patients, ceux-ci sont étudiés de manière prospective chez des patients subissant une chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire cardiaque sous circulation extracorporelle hypothermique modérée.

Au cours de la période d'étude (6 mois), au moins quarante patients sont répartis au hasard dans l'un des deux groupes suivants à l'aide d'enveloppes scellées : le régime d'anesthésie à base de rémifentanil complété par du propofol est utilisé dans le groupe R et le régime d'anesthésie classique équilibré sévoflurane-sufentanil dans le groupe C, respectivement.

Critères d'exclusion préopératoires et peropératoires Critères d'exclusion préopératoires 1) chirurgie urgente ou émergente, 2) fraction d'éjection du ventricule gauche (VG) < 50 %, 3) application d'une pompe à ballon intra-aortique (PBIA), 4) infarctus du myocarde, 5) déficit neurologique, 6 ) insuffisance hépatique ou rénale, 7) stimulation, 8) médication inotrope, 9) déficit neurologique.

Critères d'exclusion peropératoire

1) Application CPB > 250 min, 2) Transfusion de concentré de globules rouges (pRBC) > 5 unités, 3) Utilisation post-CPB d'un double support inotrope > 30 min, 4) Stimulation post-CPB, 5) IABP 6) IABP 7) hémodialyse postopératoire, 8) saignement excessif > 750 ml pendant les 6 heures postopératoires, 9) réintervention en raison d'un saignement excessif.

Toutes les données ont été recueillies par des observateurs formés qui n'ont pas participé aux soins des patients et qui n'ont pas été informés de l'étude en cours.

Schéma d'anesthésie Après avoir établi la pression artérielle invasive de routine et la surveillance non invasive du patient comme l'oxymétrie de pouls (SpO2), l'électrocardiographie, l'indice bispectral (BIS) et l'oxymétrie cérébrale, l'anesthésie est induite par deux anesthésistes du personnel (AA et BB) à l'aide d'une perfusion contrôlée ciblée ( TCI) de propofol (concentration au site d'effet, Ce, de 2,0 µg/ml) et de rémifentanil (concentration plasmatique, Cp, de 20 ng/ml avec un temps pour atteindre la concentration cible de 7 min) dans le groupe R (par AA), et l'anesthésie est induite par injection bolus de thiopental sodique 3-4 mg/kg et maintenue à l'aide de TCI-sufentanil (Cp de 0,4 ng/ml) dans le groupe C (par BB). La relaxation musculaire et l'intubation trachéale sont facilitées par le bolus de rocuronium sous la direction de la transmission neuromusculaire périphérique.

Pour le maintien de l'anesthésie, TCI-remifentanil (Cp fixe de 20 ng/ml) et TCI-propofol (Ce variable < 2,0 µg/ml) pour le maintien du BIS 40-60 dans le groupe R [14], et TCI-sufentnail (Cp de 0,4 -0,8 ng/ml) et sévoflurane (< 1,5 MAC) pour maintenir 80-120 % de la valeur préopératoire et BIS < 60 dans le groupe C, respectivement. Le rocuronium est perfusé en continu (3 µg/kg/min) dans les deux groupes.

La ventilation contrôlée du mélange O2/air (FiO2 0,5-0,6) est effectuée avec le réglage suivant du ventilateur d'anesthésie (ADU™, Datex-Ohmeda, Finlande) : volume courant de 7 ml/poids corporel idéal (calculé par des formules obsolètes), fréquence respiratoire maintenir la normocarbie (tension de CO2 en fin d'expiration 35-40 mmHg) et un rapport inspiratoire:expiratoire de 1:2.

Un cathéter artériel pulmonaire (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) et une sonde d'échocardiographie transoesophagienne ont été placés après l'induction de l'anesthésie.

Si un score BIS élevé (> 60) persiste face à l'augmentation du sévoflurane à 1,5 MAC dans le groupe C ou Ce du propofol à 2,0 μg/ml dans le groupe R, un bolus de 2 mg de midazolam est administré.

Chirurgie et régime CPB Toute la chirurgie est effectuée par un chirurgien et 4 assistants chirurgicaux. Après avoir effectué une sternotomie et l'administration d'héparine 300 unités/kg, des cathéters artériels et veineux pour la CPB sont effectués à un temps de coagulation activé (ACT) > 450 s et la CPB a été réalisée à l'aide d'un réservoir, d'un oxygénateur à membrane, d'une pompe à rouleaux et d'un échangeur de chaleur. Le volume d'amorçage pour le CPB était composé de solution saline normale, de mannitol à 20 %, de NaHCO3, d'albumine à 20 %, d'héparine, d'antibiotiques et de gluconate de calcium. Le flux de CPB est initié à 60 ml/kg/min et ajusté par l'hémodilution et la température actuelles.

Administration antérograde ou rétrograde d'une solution cardioplégique froide (20 ml/kg) composée de sang du patient drainé, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L et MgCl2 3,253 g/L (pH 7,4 à 4 - 8 °C) est appliqué de manière appropriée pour la protection cardiaque après l'application d'un clamp croisé aortique (ACC).

Transfert en unité de soins intensifs (USI) et contrôle de la douleur postopératoire Après la chirurgie, les patients sont transférés à l'USI en état intubé et reçoivent une ventilation contrôlée ou assistée jusqu'au moment de l'extubation. Dans le groupe R, rémifentanil 0,25-0,3 μg/kg/min est poursuivi jusqu'au moment de l'extubation.

Pour le contrôle de la douleur postopératoire, l'analgésie intraveineuse de contrôle du patient consistant en alfentanil, kétorolac et ondansétron est démarrée au moment de la fermeture du sternum dans le groupe C ou 20 min avant l'extubation dans le groupe R, respectivement.

Protocoles de sevrage et d'extubation du ventilateur Le mode de ventilation est converti de la ventilation à volume contrôlé (CMV) à la ventilation obligatoire intermittente synchronisée (VACI) lorsque les critères suivants sont atteints : hémodynamique stable, auto-respiration et fréquence respiratoire de 10 à 25 respirations/min [15].

Les patients sont extubés lorsque les critères suivants sont atteints : état d'éveil, hémodynamique stable, réflexe normal des voies respiratoires, fréquence respiratoire 10-25 respiration/min, SpO2 > 95 % à FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 et PaCO2 < 55 mmHg.

Mesures Le temps opératoire, le temps CPB, le temps ACC, la quantité d'administration de liquide peropératoire, les besoins en transfusion, le débit urinaire peropératoire (UO), l'hématocrite préopératoire et postopératoire (Hct) et le rapport PaO2/FiO2 préopératoire et postopératoire sont enregistrés.

La durée depuis la fin de l'intervention jusqu'à l'obtention d'un score BIS > 80 (persistance > 3 min) (T-BIS80) [16], la durée depuis la fin de l'intervention jusqu'à l'initiation du SIMV (T-SIMV) et la La durée entre la fin de l'intervention chirurgicale et le moment de l'extubation (extubation en T) est mesurée.

Analyse statistique Les principales variables de résultats sont T-BIS80, T-SIMV et T-extubation. Les statistiques sont effectuées à l'aide du programme Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San José, États-Unis). Les variables continues ont été analysées par un test t, tandis que les variables catégorielles sont analysées par un test du chi carré entre deux groupes. Les données recueillies sont exprimées en moyenne et écart-type, en nombre de patients ou en nombre absolu. Une valeur P < 0,05 est considérée comme significative.