Remifentanil érzéstelenítés és posztoperatív BIS a szívsebészetben

Előzmények Mivel az opioid alapú érzéstelenítés nem okoz dózisfüggő szívizom depressziót, szívműtéten átesett betegeknél alkalmazták szívizom diszfunkcióval.

A hagyományos opioidok hosszan tartó, nagy dózisú alkalmazása azonban késlelteti a páciens posztoperatív felépülését a hosszabb felezési idejük és metabolitjaik felhalmozódása miatt.

A gyorsított szívérzéstelenítés, amely csökkenti a posztoperatív gépi lélegeztetés időtartamát és az intenzív osztályon (ICU) való tartózkodás időtartamát (LOS), nemcsak a lélegeztetőgéppel kapcsolatos szövődmények és egészségügyi költségek csökkentésében, hanem a beteg kimenetelének javításában is előnyös.

Ebből a célból a neuraxiális blokád kiegészítése mellett a rövid hatású opioidok, például a remifentanil használatát javasolták a szív érzéstelenítésében. A remifentanil egy rendkívül rövid hatású opioid, és nemcsak stabil hemodinamikát biztosít, mint más opioidok, hanem gyors gyógyulást is, még hosszan tartó, nagy dózisú használat után is. Továbbá, a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a remifentanil előkondicionáló hatást fejt ki szívizom ischaemiás sérüléseknél szívműtét során, akárcsak az illékony érzéstelenítők, köztük a szevoflurán alkalmazása.

Remifentanil kontra illékony anesztetikumok Annak ellenére, hogy a kognitív funkciók helyreállításának fontossága a teljes posztoperatív klinikai jellemzők tekintetében fontos, a legtöbb vizsgálat csak a posztoperatív légzési profilt értékelte a posztoperatív gyógyulás sebességének meghatározásakor, az érzéstelenítési séma megválasztásától függően.

Bispektrális index (BIS) monitorozást alkalmaztak a szedáció mélységének monitorozására, az introperatív tudatosság elkerülésére és az intraoperatív hipnotikumok adagolásának beállítására. Számos vizsgálat próbálta feltárni a BIS hatékonyságát a kritikus állapotú betegek szedációjának kezelésében. Néhány ellentmondás ellenére a BIS monitorozás előnyösnek tűnik: nincs szükség további ingerekre a szedáció szintjének meghatározásához, ami más szubjektív módozatoknál, például Ramsay-pontszámnál elengedhetetlen, és általában veszélyezteti a már megkezdett beteg szedációs szintjét.

A szerzők elemezni fogják a kognitív funkciók műtét utáni helyreállítását a BIS segítségével, valamint a remifentanil alapú propofollal kiegészített érzéstelenítést követően a légzési profilokat a szívsebészeti beavatkozások során, és összehasonlítják azokat a hagyományos, kiegyensúlyozott szevoflurán-szufentanil érzéstelenítéssel.

Módszerek Populáció és vizsgálati protokoll Az Intézményi Felülvizsgálati Testület jóváhagyása és a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezése után prospektív vizsgálatokat végeznek olyan betegek körében, akik szívbillentyű-javító vagy csereműtéten esnek át mérsékelt hypothermiás kardiopulmonális bypass (CPB) alatt.

A vizsgálati időszak alatt (6 hónap) legalább negyven beteget véletlenszerűen besorolnak a következő két csoport egyikébe zárt borítékot használva: az R csoportban remifentanil alapú propofollal kiegészített érzéstelenítést alkalmaznak, míg a csoportban a hagyományos kiegyensúlyozott szevoflurán-szufentanil érzéstelenítést alkalmazzák. C, ill.

Preoperatív és intraoperatív kizárási kritériumok Preoperatív kizárási kritériumok 1) sürgős vagy sürgős műtét, 2) bal kamra (LV) ejekciós frakció < 50%, 3) intraaortikus ballonpumpa (IABP) alkalmazása, 4) szívinfarktus, 5) neurológiai deficit, 6 ) máj- vagy vesekárosodás, 7) ingerlés, 8) inotróp gyógyszeres kezelés, 9) neurológiai hiány.

Intraoperatív kizárási kritériumok

1) CPB alkalmazás > 250 perc, 2) csomagolt vörösvértest (pRBC) transzfúziója > 5 egység, 3) CPB utáni kettős inotróp támogatás használata > 30 perc, 4) CPB utáni ingerlés, 5) IABP 6) IABP 7) posztoperatív hemodialízis, 8) túlzott vérzés > 750 ml posztoperatív 6 óra alatt, 9) ismételt műtét túlzott vérzés miatt.

Az összes adatot képzett megfigyelők gyűjtötték össze, akik nem vettek részt a betegellátásban, és vakok voltak a jelenlegi vizsgálatra.

Érzéstelenítési rend A rutin invazív artériás vérnyomás és a beteg noninvazív monitorozása, például pulzoximetria (SpO2), elektrokardiográfia, bispektrális index (BIS) és agyi oximetria megállapítása után az érzéstelenítést két alkalmazott aneszteziológus (AA és BB) indukálja célirányos infúzióval ( TCI) a propofol (hatáshelyi koncentráció, Ce, 2,0 µg/ml) és a remifentanil (plazmakoncentráció, Cp, 20 ng/ml, a célkoncentráció eléréséhez szükséges idő 7 perc) az R csoportban (AA szerint), és az érzéstelenítést 3-4 mg/kg tiopentál-nátrium bolus injekciójával váltják ki, és TCI-szufentanillal (Cp 0,4 ng/ml) tartják fenn a C csoportban (BB szerint). Az izomrelaxációt és a légcső intubációját a perifériás neuromuszkuláris transzmisszió irányítása alatt adott bolus rokuronium segíti elő.

Az érzéstelenítés fenntartásához TCI-remifentanil (fix Cp 20 ng/ml) és TCI-propofol (változó Ce < 2,0 µg/ml) a BIS 40-60 fenntartásához az R csoportban [14], és TCI-sufentnail (Cp 0,4 -0.8 ng/ml) és szevoflurán (< 1,5 MAC) a preoperatív érték 80-120%-ának, illetve a BIS < 60 %-ának fenntartásához a C csoportban. Mindkét csoportban a Rocuroniumot folyamatosan (3 µg/kg/perc) infúzióban adják.

Az O2/levegő keverék szabályozott lélegeztetése (FiO2 0,5-0,6) az altatásos lélegeztetőgép (ADU™, Datex-Ohmeda, Finnország) következő beállításával történik: légzési térfogat 7 ml/ideális testtömeg (elavult képletekkel számítva), légzésszám fenntartani a normokarbiát (a légzés végi CO2-feszültség 35-40 Hgmm) és a belégzés:kilégzés arány 1:2.

Az anesztézia indukciója után tüdőartéria katétert (Swan-GanzCCOMboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) és egy transzoesophagealis echokardiográfiás szondát helyeztünk be.

Ha a magas BIS-pontszám (> 60) továbbra is fennállt a sevofluran 1,5 MAC-ra történő emelkedésével szemben a C-csoportban, vagy a propofol Ce-értékének 2,0 μg/ml-re történő emelkedésével szemben az R-csoportban, 2 mg midazolámot kell beadni.

Sebészet és CPB-kezelés Minden műtétet egy sebész és 4 sebészasszisztens végez. A szternotómia elvégzése és 300 egység/kg heparin beadása után a CPB artériás és vénás kanülálását aktivált alvadási idő (ACT) > 450 mp mellett végeztük, és a CPB-t tartály, membrán oxigenátor, görgős pumpa és hőcserélő segítségével végeztük. A CPB alapozó térfogata normál sóoldatból, 20% mannitból, NaHCO3-ból, 20% albuminból, heparinból, antibiotikumokból és kalcium-glükonátból állt. A CPB áramlását 60 ml/kg/perc sebességgel indítjuk, és az aktuális hemodilúcióval és hőmérséklettel állítjuk be.

Hideg cardioplegic oldat (20 ml/kg) antegrád vagy retrográd beadása, amely a beteg véréből, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L és MgCl2 3,253 g/L (pH 7,8 4-8 °C-on) áll. °C) alkalmazzuk a szív védelmére az aorta keresztbilincs (ACC) alkalmazása után.

Áthelyezés intenzív osztályra (ICU) és posztoperatív fájdalomcsillapítás A műtét után a betegek intubált állapotban kerülnek az intenzív osztályra, és az extubációig kontrollált vagy asszisztált lélegeztetésben részesülnek. Az R csoportban remifentanil 0,25-0,3 A μg/kg/perc adagolást az extubálásig folytatjuk.

A posztoperatív fájdalomcsillapítás érdekében az alfentanilt, ketorolakot és ondansetront tartalmazó intravénás betegkontroll fájdalomcsillapítást a C csoportban a szegycsont zárásakor, az R csoportban pedig az extubálás előtt 20 perccel kezdjük meg.

A lélegeztetőgépes leszoktatás és extubáció protokollja A lélegeztetőgép üzemmódja térfogatvezérelt lélegeztetésről (CMV) átváltozik szinkronizált időszakos kötelező lélegeztetésre (SIMV), ha a következő kritériumok teljesülnek: stabil hemodinamika, önlégzés és 10-25 légzés/perc légzésszám [15].

A betegek extubálása a következő kritériumok teljesülése esetén történik: éber állapot, stabil hemodinamika, normál légúti reflex, légzésszám 10-25 légzés/perc, SpO2 > 95% FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 és PaCO2 < 55 Hgmm.

Mérések A műtéti idő, a CPB idő, az ACC idő, az intraoperatív folyadékbevitel mennyisége, a transzfúzióigény, az intraoperatív vizelet mennyisége (UO), a preoperatív és posztoperatív hematokrit (Hct), valamint a preoperatív és posztoperatív PaO2/FiO2 arány.

A műtét végétől a BIS pontszám > 80 (perzisztáló > 3 perc) eléréséig (T-BIS80) [16], a műtét végétől a SIMV (T-SIMV) megkezdéséig eltelt idő és a a műtét végétől az extubáció (T-extubáció) időpontjáig terjedő időtartamot mérik.

Statisztikai elemzés Az elsődleges kimeneti változók a T-BIS80, a T-SIMV és a T-extubáció. A statisztikákat a Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San Jose, USA). A folytonos változókat t-próbával, míg a kategorikus változókat khi-négyzet próbával elemeztük két csoport között. Az összegyűjtött adatokat átlagban és szórásban, betegek számában vagy abszolút számokban fejezzük ki. A 0,05-nél kisebb P értéket szignifikánsnak tekintjük.