Remifentanil Anestesia e BIS Postoperatorio in Cardiochirurgia

Contesto Poiché l'anestesia a base di oppioidi non produce depressione miocardica dose-dipendente, è stata applicata a pazienti sottoposti a cardiochirurgia con disfunzione miocardica.

Tuttavia, l'uso prolungato di oppioidi convenzionali in grandi dosi ritarda il recupero postoperatorio del paziente a causa della loro più lunga emivita e dell'accumulo dei loro metaboliti.

L'anestesia cardiaca accelerata che riduce la durata della ventilazione meccanica postoperatoria e la durata della degenza (LOS) nell'unità di terapia intensiva (ICU) è utile non solo per ridurre le complicanze legate alla ventilazione e le spese mediche, ma anche per migliorare l'esito del paziente.

A questo scopo, oltre all'integrazione del blocco neuroassiale, è stato raccomandato l'uso di oppioidi ad azione rapida, come il remifentanil, per l'anestesia cardiaca. Il remifentanil è un oppioide ad azione ultra-breve e fornisce non solo un'emodinamica stabile, come fanno altri oppioidi, ma anche un rapido recupero, anche dopo un uso prolungato a dosi elevate. Inoltre, recenti indagini hanno dimostrato che il remifentanil fornisce un effetto di precondizionamento nel danno da ischemia miocardica durante la cardiochirurgia, come nell'uso di anestetici volatili incluso il sevoflurano.

Remifentanil vs anestetici volatili Nonostante l'importanza del recupero della funzione cognitiva su tutte le caratteristiche cliniche postoperatorie, la maggior parte degli studi ha valutato solo il profilo respiratorio postoperatorio nel determinare la velocità del recupero postoperatorio specifico per la scelta del regime di anestesia.

Il monitoraggio dell'indice bispettrale (BIS) è stato utilizzato per monitorare la profondità della sedazione, per evitare la consapevolezza intraoperatoria e per regolare il dosaggio degli ipnotici intraoperatori. Diverse indagini hanno cercato di trovare l'efficacia di BIS nella gestione della sedazione di pazienti critici. Nonostante alcune controversie, il monitoraggio BIS sembra essere vantaggioso: non richiede stimoli aggiuntivi per determinare il livello di sedazione che è essenziale in altre modalità soggettive, come il punteggio di Ramsay, e di solito compromette il livello di sedazione del paziente già istituito.

Gli autori analizzeranno il recupero postoperatorio della funzione cognitiva utilizzando il BIS e i profili respiratori dopo l'uso di anestesia con propofol a base di remifentanil per la chirurgia cardiaca e li confronteranno con quelli dopo l'uso dell'anestesia bilanciata convenzionale con sevoflurano-sufentanil.

Metodi Popolazione e protocollo di studio Dopo aver ottenuto l'approvazione dell'Institutional Review Board ei consensi informati dei pazienti, vengono studiati in modo prospettico tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico di riparazione o sostituzione della valvola cardiaca con bypass cardiopolmonare ipotermico moderato (CPB).

Durante il periodo di studio (6 mesi), almeno quaranta pazienti vengono assegnati in modo casuale a seguire uno dei due gruppi utilizzando buste sigillate: il regime di anestesia integrato con propofol a base di remifentanil è impiegato nel gruppo R e il regime di anestesia bilanciato convenzionale con sevoflurano-sufentanil nel gruppo C, rispettivamente.

Criteri di esclusione preoperatori e intraoperatori Criteri di esclusione preoperatori 1) chirurgia urgente o d'urgenza, 2) frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LV) < 50%, 3) applicazione di pompa a palloncino intraaortico (IABP), 4) infarto del miocardio, 5) deficit neurologico, 6 ) compromissione epatica o renale, 7) stimolazione, 8) farmaci inotropi, 9) deficit neurologico.

Criteri di esclusione intraoperatoria

1) applicazione CPB > 250 min, 2) trasfusione di globuli rossi concentrati (pRBC) > 5 unità, 3) uso post-CPB di doppio supporto inotropo > 30 min, 4) stimolazione post-CPB, 5) IABP 6) IABP 7) emodialisi postoperatoria, 8) sanguinamento eccessivo > 750 ml durante le 6 ore postoperatorie, 9) reintervento dovuto a sanguinamento eccessivo.

Tutti i dati sono stati raccolti da osservatori addestrati che non hanno partecipato alla cura del paziente e che erano all'oscuro dello studio in corso.

Regime di anestesia Dopo aver stabilito la pressione sanguigna arteriosa invasiva di routine e il monitoraggio del paziente non invasivo come la pulsossimetria (SpO2), l'elettrocardiografia, l'indice bispettrale (BIS) e l'ossimetria cerebrale, l'anestesia viene indotta da due anestesisti del personale (AA e BB) utilizzando un'infusione controllata target ( TCI) di propofol (concentrazione nel sito di effetto, Ce, di 2,0 µg/ml) e remifentanil (concentrazione plasmatica, Cp, di 20 ng/ml con il tempo per raggiungere la concentrazione target di 7 min) nel gruppo R (da AA), e l'anestesia è indotta mediante iniezione in bolo di tiopentale sodico 3-4 mg/kg e mantenuta utilizzando TCI-sufentanil (Cp di 0,4 ng/ml) nel gruppo C (da BB). Il rilassamento muscolare e l'intubazione tracheale sono facilitati dal bolo di rocuronio sotto la guida della trasmissione neuromuscolare periferica.

Per il mantenimento dell'anestesia, TCI-remifentanil (Cp fissa di 20 ng/ml) e TCI-propofol (Ce variabile < 2,0 µg/ml) per mantenere BIS 40-60 nel gruppo R [14] e TCI-sufentnail (Cp di 0,4 -0,8 ng/ml) e sevoflurano (< 1,5 MAC) per mantenere rispettivamente l'80-120 % del valore preoperatorio e BIS < 60 nel gruppo C. Il rocuronio viene infuso continuamente (3 µg/kg/min) in entrambi i gruppi.

La ventilazione controllata della miscela O2/aria (FiO2 0,5-0,6) viene eseguita con le seguenti impostazioni del ventilatore per anestesia (ADU™, Datex-Ohmeda, Finlandia): volume corrente di 7 ml/peso corporeo ideale (calcolato con formule obsolete), frequenza respiratoria mantenere la normocarbia (tensione di CO2 di fine espirazione 35-40 mmHg) e un rapporto inspiratorio:espiratorio di 1:2.

Il catetere dell'arteria polmonare (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) e una sonda di ecocardiografia transesofagea sono stati posizionati dopo l'induzione dell'anestesia.

Se persiste un punteggio BIS elevato (> 60) contro l'aumento del sevoflurano a 1,5 MAC nel gruppo C o Ce del propofol a 2,0 μg/ml nel gruppo R, viene somministrato midazolam in bolo 2 mg.

Chirurgia e regime CPB Tutti gli interventi chirurgici sono eseguiti da un chirurgo e 4 assistenti chirurgici. Dopo aver eseguito la sternotomia e la somministrazione di eparina 300 unità/kg, le cannulazioni arteriose e venose per il CPB vengono eseguite a un tempo di coagulazione attivato (ACT) > 450 sec e il CPB è stato condotto utilizzando il serbatoio, l'ossigenatore a membrana, la pompa a rullo e lo scambiatore di calore. Il volume di priming per CPB era composto da soluzione fisiologica normale, mannitolo al 20%, NaHCO3, albumina al 20%, eparina, antibiotici e gluconato di calcio. Il flusso di CPB viene avviato a 60 ml/kg/min e regolato dall'emodiluizione e dalla temperatura correnti.

Somministrazione anterograda o retrograda di soluzione cardioplegica fredda (20 ml/kg) costituita da sangue del paziente drenato, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L e MgCl2 3,253 g/L (pH 7,4 a 4 - 8 °C) viene applicato come appropriato per la protezione cardiaca dopo l'applicazione del cross clamp aortico (ACC).

Trasferimento in terapia intensiva (ICU) e controllo del dolore postoperatorio Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti vengono trasferiti in terapia intensiva in stato di intubazione e sottoposti a ventilazione controllata o assistita fino al momento dell'estubazione. Nel gruppo R, remifentanil 0,25-0,3 μg/kg/min viene continuato fino al momento dell'estubazione.

Per il controllo del dolore postoperatorio, l'analgesia di controllo del paziente per via endovenosa composta da alfentanil, ketorolac e ondansetron viene iniziata rispettivamente al momento della chiusura dello sterno nel gruppo C o 20 minuti prima dell'estubazione nel gruppo R.

Protocolli di svezzamento ed estubazione del ventilatore La modalità del ventilatore viene convertita dalla ventilazione a volume controllato (CMV) alla ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV) quando vengono raggiunti i seguenti criteri: emodinamica stabile, autorespirazione e frequenza respiratoria 10-25 respiri/min [15].

I pazienti vengono estubati quando vengono raggiunti i seguenti criteri: stato di veglia, emodinamica stabile, riflesso normale delle vie aeree, frequenza respiratoria 10-25 respiri/min, SpO2 > 95% con FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 e PaCO2 < 55 mmHg.

Misurazioni Vengono registrati il ​​tempo dell'operazione, il tempo di CPB, il tempo di ACC, la quantità di fluido somministrata intraoperatoria, le richieste di trasfusione, la produzione di urina intraoperatoria (UO), l'ematocrito (Hct) preoperatorio e postoperatorio e il rapporto PaO2/FiO2 preoperatorio e postoperatorio.

La durata dalla fine dell'intervento al momento del raggiungimento del punteggio BIS > 80 (persistente > 3 min) (T-BIS80) [16], la durata dalla fine dell'intervento al momento dell'inizio della SIMV (T-SIMV) e il viene misurata la durata dalla fine dell'intervento al momento dell'estubazione (T-estubazione).

Analisi statistica Le variabili di esito primarie sono T-BIS80, T-SIMV e T-estubazione. Le statistiche vengono eseguite utilizzando il programma Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San José, Stati Uniti). Le variabili continue sono state analizzate da un test t, mentre le variabili categoriali sono da un test chi-quadrato tra due gruppi. I dati raccolti sono espressi come media e deviazione standard, numero di pazienti o numero assoluto. Un valore P <0,05 è considerato significativo.