瑞芬太尼麻醉和心脏手术术后 BIS

背景 由于基于阿片类药物的麻醉不会产生剂量依赖性心肌抑制，因此已应用于接受心脏手术并伴有心肌功能障碍的患者。

然而，由于其较长的半衰期和代谢产物的积累，长期大剂量使用常规阿片类药物会延迟患者的术后恢复。

快速通道心脏麻醉可减少重症监护病房 (ICU) 术后机械通气时间和住院时间 (LOS)，不仅有利于减少呼吸机相关并发症和医疗费用，而且有利于改善患者的预后。

为此，除了补充椎管内阻滞外，还提倡使用短效阿片类药物，如瑞芬太尼进行心脏麻醉。 瑞芬太尼是一种超短效阿片类药物，不仅像其他阿片类药物一样提供稳定的血流动力学，而且即使在长时间大剂量使用后也能快速恢复。 此外，最近的研究表明，瑞芬太尼对心脏手术期间的心肌缺血损伤具有预处理作用，就像使用七氟烷等挥发性麻醉剂一样。

瑞芬太尼与挥发性麻醉剂 尽管认知功能的恢复对整个术后临床特征很重要，但大多数研究仅评估了术后呼吸状况，以确定特定于麻醉方案选择的术后恢复速度。

双频指数 (BIS) 监测已用于监测镇静深度、避免术中意识和调整术中催眠药的剂量。 几项调查试图发现 BIS 在管理危重病人镇静方面的功效。 尽管存在一些争议，但 BIS 监测似乎是有益的：它不需要额外的刺激来确定镇静水平，这在其他主观模式（例如 Ramsay 评分）中是必不可少的，并且通常会损害已经建立的患者的镇静水平。

作者将使用 BIS 分析术后认知功能的恢复情况，以及使用基于瑞芬太尼的丙泊酚辅助麻醉进行心脏手术后的呼吸状况，并将其与使用常规平衡七氟醚-舒芬太尼麻醉后的情况进行比较。

方法 人群和研究方案 在获得机构审查委员会的批准和患者的知情同意后，他们在中度低温体外循环 (CPB) 下接受心脏瓣膜修复或置换手术的患者中进行了前瞻性研究。

在研究期间（6 个月），至少将 40 名患者随机分配到以下两组中的一组，使用密封信封：R 组采用以瑞芬太尼为基础的异丙酚复合麻醉方案，组采用常规平衡七氟醚-舒芬太尼麻醉方案C、分别。

术前和术中排除标准 术前排除标准 1) 紧急或急诊手术，2) 左心室 (LV) 射血分数 < 50%，3) 主动脉内球囊泵 (IABP) 的应用，4) 心肌梗塞，5) 神经功能缺损，6 ) 肝或肾损伤，7) 起搏，8) 正性肌力药物，9) 神经功能障碍。

术中排除标准

1) CPB 应用 > 250 分钟，2) 输注浓缩红细胞 (pRBC) > 5 个单位，3) CPB 后使用双重正性肌力支持 > 30 分钟，4) CPB 后起搏，5) IABP 6) IABP 7) 术后血液透析， 8) 术后6小时内出血过多 > 750 ml， 9) 因出血过多再次手术。

所有数据均由未参与患者护理且对当前研究不知情的受过培训的观察员收集。

麻醉方案 在建立常规有创动脉血压和脉搏血氧仪 (SpO2)、心电图、双频指数 (BIS) 和脑血氧仪等无创患者监测后，由两名麻醉师（AA 和 BB）使用目标控制输液（ R 组（通过​​ AA）中异丙酚（效应位点浓度，Ce，2.0 µg/ml）和瑞芬太尼（血浆浓度，Cp，20 ng/ml，达到目标浓度的时间为 7 分钟）的 TCI），以及在 C 组（BB）中，通过推注硫喷妥钠 3-4 mg/kg 诱导麻醉，并使用 TCI-舒芬太尼（Cp 为 0.4 ng/ml）维持麻醉。 在外周神经肌肉传递的指导下推注罗库溴铵促进肌肉松弛和气管插管。

对于麻醉维持，TCI-瑞芬太尼（固定 Cp 为 20 ng/ml）和 TCI-丙泊酚（可变 Ce < 2.0 µg/ml）用于维持 R 组的 BIS 40-60 [14]，以及 TCI-sufentnail（Cp 为 0.4 -0.8 ng/ml) 和七氟醚 (< 1.5 MAC) 分别用于维持 C 组术前值的 80-120% 和 BIS < 60。 两组均连续输注罗库溴铵 (3 µg/kg/min)。

O2/空气混合物 (FiO2 0.5-0.6) 的受控通气通过麻醉呼吸机（ADU™，Datex-Ohmeda，芬兰）的以下设置进行：潮气量 7 ml/理想体重（通过过时公式计算）、呼吸频率保持正常碳酸（呼气末 CO2 张力 35-40 mmHg）和吸气：呼气比为 1:2。

麻醉诱导后放置肺动脉导管（Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA）和经食管超声心动图探头。

如果高 BIS 评分（> 60）持续对抗 C 组七氟烷增加至 1.5 MAC 或 R 组丙泊酚 Ce 增加至 2.0 μg/ml，则推注咪达唑仑 2 mg。

手术和 CPB 方案 所有手术均由一名外科医生和 4 名手术助理进行。 在进行胸骨切开术和给予 300 单位/kg 肝素后，在活化凝血时间 (ACT) > 450 秒时进行 CPB 的动脉和静脉插管，并使用储液器、膜氧合器、滚子泵和热交换器进行 CPB。 CPB 预充体积由生理盐水、20% 甘露醇、NaHCO3、20% 白蛋白、肝素、抗生素和葡萄糖酸钙组成。 CPB 的流量以 60 ml/kg/min 开始，并根据当前的血液稀释和温度进行调整。

顺行或逆行施用冷心脏停搏液 (20 ml/kg)，其中包含排出的患者血液、NaCl 6.43 g/L、KCl 1.193 g/L、CaCl2 0.176 g/L 和 MgCl2 3.253 g/L（pH 7.4，在 4 - 8 °C）适用于应用主动脉交叉钳（ACC）后的心脏保护。

转入重症监护病房（ICU）及术后疼痛控制 手术后，患者以气管插管状态转入ICU，接受控制或辅助通气直至拔管。 R组瑞芬太尼0.25-0.3 μg/kg/min持续至拔管时。

对于术后疼痛控制，由阿芬太尼、酮咯酸和昂丹司琼组成的静脉患者自控镇痛分别在 C 组胸骨闭合时或 R 组拔管前 20 分钟开始。

呼吸机脱机和拔管方案 当达到以下标准时，呼吸机模式从容量控制通气 (CMV) 转换为同步间歇指令通气 (SIMV)：稳定的血流动力学、自主呼吸和呼吸频率 10-25 次/分钟[15]。

当达到以下标准时，患者拔管：清醒状态、稳定的血流动力学、正常的气道反射、呼吸频率 10-25 次呼吸/分钟、SpO2 > 95% 且 FiO2 < 0.6、pH ≥ 7.3 和 PaCO2 < 55 mmHg。

测量记录手术时间、CPB时间、ACC时间、术中补液量、输血要求、术中尿量（UO）、术前术后血细胞比容（Hct）和术前术后PaO2/FiO2比值。

从手术结束到达到 BIS 评分 > 80（持续 > 3 分钟）的时间（T-BIS80）[16]，从手术结束到开始 SIMV 的时间（T-SIMV）和测量从手术结束到拔管时间（T-拔管）的持续时间。

统计分析 主要结果变量是 T-BIS80、T-SIMV 和 T 型拔管。 使用程序 Sigmastat ver.3.1（Systat 软件公司，圣何塞，美国）。 连续变量通过 t 检验进行分析，而分类变量通过两组之间的卡方检验进行分析。 收集的数据表示为平均值和标准偏差、患者数量或绝对数量。 P 值 < 0.05 被认为是显着的。