Ремифентаниловая анестезия и послеоперационная BIS в кардиохирургии

Предпосылки Поскольку анестезия на основе опиоидов не вызывает дозозависимой депрессии миокарда, ее применяют у пациентов, перенесших операцию на сердце с дисфункцией миокарда.

Однако длительное применение традиционных опиоидов в больших дозах задерживает послеоперационное выздоровление пациента из-за их более длительного периода полувыведения и накопления их метаболитов.

Ускоренная сердечная анестезия, которая сокращает продолжительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания (LOS) в отделении интенсивной терапии (ОИТ), полезна не только для уменьшения связанных с ИВЛ осложнений и медицинских расходов, но и для улучшения результатов лечения пациента.

С этой целью, в дополнение к нейроаксиальной блокаде, рекомендуется использование короткодействующих опиоидов, таких как ремифентанил, для сердечной анестезии. Ремифентанил является опиоидом ультракороткого действия и обеспечивает не только стабильную гемодинамику, как это делают другие опиоиды, но и быстрое восстановление, даже при длительном применении в больших дозах. Кроме того, недавние исследования показали, что ремифентанил оказывает прекондиционирующее действие при ишемическом повреждении миокарда во время кардиохирургических операций, как и при применении летучих анестетиков, включая севофлуран.

Ремифентанил по сравнению с летучими анестетиками Несмотря на важность восстановления когнитивной функции для общих послеоперационных клинических признаков, в большинстве исследований оценивали только послеоперационный респираторный профиль при определении скорости послеоперационного восстановления, характерной для выбора режима анестезии.

Мониторинг биспектрального индекса (BIS) использовался для контроля глубины седации, чтобы избежать интраоперационной осведомленности и для корректировки доз интраоперационных снотворных. В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить эффективность BIS в управлении седацией у пациентов в критическом состоянии. Несмотря на некоторые разногласия, мониторинг BIS кажется полезным: он не требует дополнительных стимулов для определения уровня седации, что важно для других субъективных модальностей, таких как шкала Рамсея, и обычно ставит под угрозу уже установленный уровень седации пациента.

Авторы проанализируют послеоперационное восстановление когнитивной функции с помощью BIS, а также дыхательные профили после использования ремифентаниловой анестезии с добавлением пропофола для кардиохирургии и сравнит их с таковыми после использования обычной сбалансированной анестезии севофлураном-суфентанилом.

Методы Популяция и протокол исследования После получения одобрения Институционального наблюдательного совета и информированного согласия пациентов их проспективно исследуют среди пациентов, перенесших операцию по восстановлению или замене сердечного клапана в условиях умеренного гипотермического искусственного кровообращения (ИК).

В течение периода исследования (6 мес) не менее 40 пациентов случайным образом распределяются в одну из двух групп с помощью запечатанных конвертов: в группе R используется схема анестезии на основе ремифентанила с добавлением пропофола, а в группе — традиционная сбалансированная схема анестезии севофлуран-суфентанил. С соответственно.

Предоперационные и интраоперационные критерии исключения Предоперационные критерии исключения 1) срочная или экстренная операция, 2) фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) < 50%, 3) применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), 4) инфаркт миокарда, 5) неврологический дефицит, 6 ) печеночная или почечная недостаточность, 7) электрокардиостимуляция, 8) инотропные препараты, 9) неврологический дефицит.

Интраоперационные критерии исключения

1) применение ИК > 250 мин, 2) переливание эритроцитарной массы (pRBC) > 5 единиц, 3) применение двойной инотропной поддержки после ИК > 30 мин, 4) кардиостимуляция после ИК, 5) ВАБК 6) ВАКД 7) послеоперационный гемодиализ, 8) чрезмерное кровотечение > 750 мл в течение 6 часов после операции, 9) повторная операция в связи с чрезмерным кровотечением.

Все данные были собраны обученными наблюдателями, которые не участвовали в уходе за пациентами и не были осведомлены о текущем исследовании.

Режим анестезии После установления обычного инвазивного артериального давления и неинвазивного мониторинга пациента, такого как пульсоксиметрия (SpO2), электрокардиография, биспектральный индекс (BIS) и церебральная оксиметрия, два штатных анестезиолога (AA и BB) индуцируют анестезию с помощью целевого контролируемого вливания ( TCI) пропофола (концентрация в месте действия, Ce, 2,0 мкг/мл) и ремифентанила (концентрация в плазме, Cp, 20 нг/мл со временем достижения целевой концентрации 7 мин) в группе R (по АА), и Анестезию вызывают болюсным введением тиопентала натрия 3-4 мг/кг и поддерживают с помощью ТХИ-суфентанила (Кп 0,4 нг/мл) в группе С (по ВВ). Мышечной релаксации и интубации трахеи способствует введение болюса рокурония под контролем периферической нервно-мышечной передачи.

Для поддержания анестезии применяли TCI-ремифентанил (фиксированная Cp 20 нг/мл) и TCI-пропофол (переменная Cp < 2,0 мкг/мл) для поддержания BIS 40-60 в группе R [14] и TCI-sufentnail (Cp 0,4). -0,8 нг/мл) и севофлюран (< 1,5 ПДК) для поддержания 80-120 % дооперационного значения и BIS < 60 в группе С соответственно. Рокуроний непрерывно вводят (3 мкг/кг/мин) в обеих группах.

Контролируемая вентиляция кислородно-воздушной смесью (FiO2 0,5-0,6) осуществляется при следующих настройках наркозного аппарата ИВЛ (ADU™, Datex-Ohmeda, Финляндия): дыхательный объем 7 мл/идеальная масса тела (рассчитывается по устаревшим формулам), частота дыхания поддерживать нормокарбию (напряжение СО2 в конце выдоха 35-40 мм рт.ст.) и соотношение вдох:выдох 1:2.

Катетер в легочную артерию (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Ирвин, США) и датчик чреспищеводной эхокардиографии устанавливали после индукции анестезии.

Если высокий балл BIS (> 60) сохраняется на фоне повышения севофлурана до 1,5 МАК в группе С или Се пропофола до 2,0 мкг/мл в группе R, вводят болюсно мидазолам 2 мг.

Хирургия и режим искусственного кровообращения Все операции выполняются одним хирургом и 4 хирургическими ассистентами. После выполнения стернотомии и введения гепарина 300 ЕД/кг проводили артериальные и венозные канюляции для искусственного кровообращения при активированном времени свертывания крови (ACT) > 450 с и проводили искусственное кровообращение с использованием резервуара, мембранного оксигенатора, роллерного насоса и теплообменника. Первичный объем для искусственного кровообращения состоял из физиологического раствора, 20% маннита, NaHCO3, 20% альбумина, гепарина, антибиотиков и глюконата кальция. Поток искусственного кровообращения начинают со скоростью 60 мл/кг/мин и регулируют текущей гемодилюцией и температурой.

Антеградное или ретроградное введение холодного кардиоплегического раствора (20 мл/кг), состоящего из дренированной крови пациента, NaCl 6,43 г/л, KCl 1,193 г/л, CaCl2 0,176 г/л и MgCl2 3,253 г/л (рН 7,4 при 4–8 °C) применяется в случае необходимости для защиты сердца после наложения поперечного зажима аорты (ACC).

Перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и послеоперационный контроль боли После операции пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии в интубированном состоянии и получают управляемую или вспомогательную вентиляцию легких до момента экстубации. В группе R ремифентанил 0,25-0,3 мкг/кг/мин продолжают до момента экстубации.

Для послеоперационного обезболивания внутривенное обезболивание пациента, состоящее из альфентанила, кеторолака и ондансетрона, начинают во время закрытия грудины в группе C или за 20 минут до экстубации в группе R соответственно.

Протоколы отлучения от ИВЛ и экстубации Режим ИВЛ переводится с вентиляции с контролем по объему (CMV) на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (SIMV) при достижении следующих критериев: стабильная гемодинамика, самостоятельное дыхание, частота дыхания 10-25 вдохов/мин. [15].

Больных экстубируют при достижении следующих критериев: бодрствование, стабильная гемодинамика, нормальный рефлекс дыхательных путей, частота дыхания 10-25 вдохов/мин, SpO2 > 95% при FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 и PaCO2 < 55 мм рт.ст.

Измерения Регистрируют время операции, время искусственного кровообращения, время АСС, количество интраоперационной жидкости, потребность в переливании, интраоперационный диурез (UO), предоперационный и послеоперационный гематокрит (Hct) и предоперационное и послеоперационное отношение PaO2/FiO2.

Продолжительность от окончания операции до момента достижения оценки по шкале BIS > 80 (сохранение > 3 мин) (T-BIS80) [16], продолжительность от окончания операции до начала SIMV (T-SIMV) и измеряется продолжительность от окончания операции до момента экстубации (Т-экстубация).

Статистический анализ Первичными переменными исхода являются T-BIS80, T-SIMV и T-экстубация. Статистика выполняется с помощью программы Sigmastat ver.3.1 (Systat Software Inc, Сан-Хосе, США). Непрерывные переменные были проанализированы с помощью t-теста, а категориальные переменные - с помощью теста хи-квадрат между двумя группами. Собранные данные выражаются в виде среднего значения и стандартного отклонения, количества пациентов или абсолютных чисел. Значение P <0,05 считается значимым.