Remifentanil-anesthesie en postoperatieve BIS bij hartchirurgie

Achtergrond Aangezien anesthesie op basis van opioïden geen dosisafhankelijke myocarddepressie veroorzaakt, is het toegepast bij patiënten die een hartoperatie ondergaan met myocarddisfunctie.

Langdurig gebruik van conventionele opioïden in een hoge dosering vertraagt ​​echter het postoperatieve herstel van de patiënt vanwege hun langere halfwaardetijd en accumulatie van hun metabolieten.

Fast-track cardiale anesthesie die de duur van postoperatieve mechanische beademing en de lengte van het verblijf (LOS) op de intensive care (ICU) verkort, is niet alleen gunstig voor het verminderen van beademingsgerelateerde complicaties en medische kosten, maar ook voor het verbeteren van het resultaat van de patiënt.

Voor dit doel is, naast suppletie van neuraxiale blokkade, het gebruik van kortwerkende opioïden, zoals remifentanil, aanbevolen voor cardiale anesthesie. Remifentanil is een ultrakortwerkend opioïde en zorgt niet alleen voor een stabiele hemodynamica, zoals andere opioïden, maar ook voor een snel herstel, zelfs na langdurig gebruik in een hoge dosering. Bovendien hebben recente onderzoeken aangetoond dat remifentanil een preconditionerend effect heeft bij myocardischemieletsel tijdens hartchirurgie, evenals bij het gebruik van vluchtige anesthetica, waaronder sevofluraan.

Remifentanil versus vluchtige anesthetica Ondanks het belang van herstel van de cognitieve functie voor de gehele postoperatieve klinische kenmerken, hebben de meeste onderzoeken alleen het postoperatieve ademhalingsprofiel geëvalueerd bij het bepalen van de snelheid van postoperatief herstel specifiek voor de keuze van het anesthesieregime.

Bispectrale index (BIS) monitoring is gebruikt om de sedatiediepte te bewaken, om intraoperatief bewustzijn te voorkomen en om de dosering van intraoperatieve hypnotica aan te passen. Verschillende onderzoeken probeerden de werkzaamheid van BIS te vinden bij het beheersen van sedatie van ernstig zieke patiënten. Ondanks enkele controverses lijkt BIS-monitoring gunstig te zijn: er zijn geen aanvullende stimuli nodig om het sedatieniveau te bepalen, wat essentieel is bij andere subjectieve modaliteiten, zoals de Ramsay-score, en compromitteert meestal het reeds ingestelde sedatieniveau van de patiënt.

De auteurs zullen het postoperatieve herstel van de cognitieve functie analyseren door zowel BIS als ademhalingsprofielen te gebruiken na het gebruik van remifentanil-gebaseerde propofol-aangevulde anesthesie voor hartchirurgie en om ze te vergelijken met die na het gebruik van conventionele gebalanceerde sevofluraan-sufentanil-anesthesie.

Methoden Populatie en studieprotocol Na goedkeuring van de Institutional Review Board en geïnformeerde toestemming van de patiënten, worden ze prospectief bestudeerd bij patiënten die een hartklepreparatie of -vervangingsoperatie ondergaan onder matige hypotherme cardiopulmonale bypass (CPB).

Tijdens de onderzoeksperiode (6 maanden) worden ten minste veertig patiënten willekeurig toegewezen aan de volgende van twee groepen met behulp van verzegelde enveloppen: anesthesieregime op basis van remifentanil met propofolsupplementen wordt gebruikt in groep R en conventioneel gebalanceerd sevofluraan-sufentanil anesthesieregime in groep respectievelijk C.

Preoperatieve en intraoperatieve uitsluitingscriteria Preoperatieve uitsluitingscriteria 1) urgente of spoedoperatie, 2) linker ventrikel (LV) ejectiefractie < 50%, 3) toepassing van intra-aortale ballonpomp (IABP), 4) myocardinfarct, 5) neurologische uitval, 6 ) lever- of nierfunctiestoornis, 7) pacing, 8) inotrope medicatie, 9) neurologische uitval.

Intraoperatieve uitsluitingscriteria

1) CPB-applicatie > 250 min, 2) transfusie van verpakte rode bloedcellen (pRBC) > 5 eenheden, 3) post-CPB gebruik van dubbele inotrope ondersteuning > 30 min, 4) post-CPB pacing, 5) IABP 6) IABP 7) postoperatieve hemodialyse, 8) overmatig bloeden > 750 ml tijdens postoperatieve 6 uur, 9) heroperatie vanwege overmatig bloeden.

Alle gegevens werden verzameld door getrainde waarnemers die niet deelnamen aan de patiëntenzorg en die blind waren voor het huidige onderzoek.

Anesthesieregime Na het instellen van routinematige invasieve arteriële bloeddruk en niet-invasieve patiëntbewaking zoals pulsoximetrie (SpO2), elektrocardiografie, bispectrale index (BIS) en cerebrale oximetrie, wordt de anesthesie geïnduceerd door twee stafanesthesiologen (AA en BB) met behulp van een doelgecontroleerd infuus ( TCI) van propofol (effectplaatsconcentratie, Ce, van 2,0 µg/ml) en remifentanil (plasmaconcentratie, Cp, van 20 ng/ml met een tijd om de doelconcentratie te bereiken van 7 min) in Groep R (volgens AA), en anesthesie wordt geïnduceerd door bolusinjectie van thiopental-natrium 3-4 mg/kg en onderhouden met TCI-suffentanil (Cp van 0,4 ng/ml) in Groep C (volgens BB). Spierrelaxatie en tracheale intubatie worden vergemakkelijkt door bolus rocuronium onder begeleiding van perifere neuromusculaire transmissie.

Voor anesthesieonderhoud, TCI-remifentanil (vaste Cp van 20 ng/ml) en TCI-propofol (variabele Ce < 2,0 µg/ml) voor het handhaven van BIS 40-60 in Groep R [14], en TCI-sufentnail (Cp van 0,4 -0,8 ng/ml) en sevofluraan (< 1,5 MAC) voor het handhaven van respectievelijk 80-120 % van de preoperatieve waarde en BIS < 60 in groep C. Rocuronium wordt in beide groepen continu geïnfundeerd (3 µg/kg/min).

Gecontroleerde beademing van O2/luchtmengsel (FiO2 0,5-0,6) wordt uitgevoerd met de volgende instelling van anesthesieventilator (ADU™, Datex-Ohmeda, Finland): ademvolume van 7 ml/ideaal lichaamsgewicht (berekend met verouderde formules), ademhalingsfrequentie handhaaf normocarbia (end-tidal CO2 spanning 35-40 mmHg) en inspiratoire:expiratoire ratio van 1:2.

Pulmonale arteriekatheter (Swan-GanzCCOmboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, VS) en een sonde voor transoesofageale echocardiografie werden geplaatst na anesthesie-inductie.

Als de hoge BIS-score (> 60) aanhoudt tegen de toename van sevofluraan tot 1,5 MAC in Groep C of Ce van propofol tot 2,0 μg/ml in Groep R, wordt bolus midazolam 2 mg toegediend.

Chirurgie en CPB-regime Alle operaties worden uitgevoerd door één chirurg en 4 operatieassistenten. Na het uitvoeren van sternotomie en toediening van heparine 300 eenheden/kg, worden arteriële en veneuze canulaties voor CPB uitgevoerd bij geactiveerde stollingstijd (ACT) > 450 sec en CPB werd uitgevoerd met behulp van een reservoir, membraanoxygenator, rolpomp en warmtewisselaar. Het primingvolume voor CPB was samengesteld uit normale zoutoplossing, 20% mannitol, NaHCO3, 20% albumine, heparine, antibiotica en calciumgluconaat. De stroom van CPB wordt gestart met 60 ml/kg/min en aangepast door de huidige hemodilutie en temperatuur.

Antegrade of retrograde toediening van koude cardioplegische oplossing (20 ml/kg) bestaande uit afgetapt bloed van de patiënt, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L en MgCl2 3,253 g/L (pH 7,4 bij 4 - 8 °C) wordt toegepast voor cardiale bescherming na toepassing van aortic cross clamp (ACC).

Overplaatsing naar de intensive care (ICU) en postoperatieve pijnbestrijding Na de operatie worden de patiënten geïntubeerd naar de ICU overgebracht en krijgen ze gecontroleerde of geassisteerde beademing tot het moment van extubatie. In groep R remifentanil 0,25-0,3 μg /kg/min wordt voortgezet tot het moment van extubatie.

Voor postoperatieve pijnbestrijding wordt de intraveneuze patiëntcontrole-analgesie bestaande uit alfentanil, ketorolac en ondansetron gestart op het moment van sterna-sluiting in groep C of 20 minuten vóór extubatie in groep R, respectievelijk.

Protocollen voor het ontwennen en extuberen van het beademingsapparaat De modus van het beademingsapparaat wordt omgezet van volumegestuurde beademing (CMV) naar gesynchroniseerde intermitterende verplichte beademing (SIMV) wanneer aan de volgende criteria is voldaan: stabiele hemodynamica, zelfademhaling en de ademhalingsfrequentie 10-25 ademhalingen/min [15].

De patiënten worden geëxtubeerd wanneer aan de volgende criteria is voldaan: wakkere toestand, stabiele hemodynamica, normale luchtwegreflex, ademhalingsfrequentie 10-25 ademhaling/min, SpO2 > 95% bij FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 en PaCO2 < 55 mmHg.

Metingen Operatietijd, CPB-tijd, ACC-tijd, hoeveelheid intraoperatieve vloeistoftoediening, transfusiebehoefte, intraoperatieve urineproductie (UO), preoperatieve en postoperatieve hematocriet (Hct) en preoperatieve en postoperatieve PaO2/FiO2-ratio worden geregistreerd.

De duur vanaf het einde van de operatie tot het moment van het bereiken van de BIS-score > 80 (aanhoudend > 3 min) (T-BIS80) [16], de duur van het einde van de operatie tot het moment van het starten van SIMV (T-SIMV) en de duur vanaf het einde van de operatie tot het moment van extubatie (T-extubatie) worden gemeten.

Statistische analyse De primaire uitkomstvariabelen zijn T-BIS80, T-SIMV en T-extubatie. Statistieken worden uitgevoerd met behulp van het programma Sigmastat ver.3.1 (Systat Software Inc., San Jose, VS). Continue variabelen werden geanalyseerd met een t-toets, terwijl categorische variabelen werden geanalyseerd met een chikwadraattoets tussen twee groepen. De verzamelde gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde en standaarddeviatie, aantallen patiënten of absolute aantallen. Een P-waarde < 0,05 wordt als significant beschouwd.