Remifentanilová anestezie a pooperační BIS v kardiochirurgii

Pozadí Vzhledem k tomu, že anestezie na bázi opioidů nevyvolává na dávce závislou depresi myokardu, byla aplikována u pacientů podstupujících srdeční operaci s dysfunkcí myokardu.

Dlouhodobé užívání konvenčních opioidů ve velkých dávkách však zpožďuje pooperační zotavení pacienta kvůli jejich delšímu poločasu a akumulaci jejich metabolitů.

Rychlá srdeční anestezie, která zkracuje dobu pooperační mechanické ventilace a zkracuje dobu pobytu (LOS) na jednotce intenzivní péče (JIP), je přínosná nejen pro snížení komplikací souvisejících s ventilátorem a léčebných nákladů, ale také pro zlepšení výsledku pacienta.

Za tímto účelem se kromě doplnění neurální blokády pro srdeční anestezii doporučuje použití opioidů s krátkodobým účinkem, jako je remifentanil. Remifentanil je ultrakrátce působící opioid a poskytuje nejen stabilní hemodynamiku jako jiné opioidy, ale také rychlé zotavení, a to i po dlouhodobém užívání ve velkých dávkách. Dále nedávné výzkumy ukázaly, že remifentanil poskytuje předkondicionační účinek při ischemickém poškození myokardu během srdeční chirurgie, stejně jako při použití těkavých anestetik včetně sevofluranu.

Remifentanil vs těkavá anestetika Navzdory důležitosti obnovení kognitivních funkcí na celé pooperační klinické rysy většina studií hodnotila pouze pooperační respirační profil při určování rychlosti pooperačního zotavení specifického pro volbu anesteziologického režimu.

Monitorování bispektrálního indexu (BIS) se používá ke sledování hloubky sedace, k zamezení informovanosti během operace a k úpravě dávkování intraoperačních hypnotik. Několik výzkumů se snažilo zjistit účinnost BIS při zvládání sedace u kriticky nemocných pacientů. Navzdory některým kontroverzím se monitorování BIS jeví jako přínosné: nevyžaduje další stimuly ke stanovení úrovně sedace, která je nezbytná u jiných subjektivních modalit, jako je Ramsayovo skóre, a obvykle snižuje úroveň sedace již zavedeného pacienta.

Autoři budou analyzovat pooperační zotavení kognitivních funkcí pomocí BIS a také respirační profily po použití anestezie na bázi propofolu s remifentanilem pro kardiochirurgické operace a porovnat je s těmi po použití konvenční vyvážené sevofluran-sufentanilové anestezie.

Metody Populace a protokol studie Po získání souhlasu Institutional Review Board a informovaného souhlasu od pacientů jsou prospektivně studováni mezi pacienty podstupujícími opravu srdeční chlopně nebo operaci náhrady při středně hypotermickém kardiopulmonálním bypassu (CPB).

Během období studie (6 měsíců) je nejméně čtyřicet pacientů náhodně rozděleno do následujících dvou skupin pomocí zapečetěných obálek: ve skupině R je použit anesteziologický režim na bázi remifentanilu s propofolem a ve skupině konvenční režim vyvážené anestezie sevofluran-sufentanil C, resp.

Předoperační a intraoperační vylučovací kritéria Předoperační vylučovací kritéria 1) urgentní nebo urgentní operace, 2) ejekční frakce levé komory (LK) < 50 %, 3) aplikace intraaortální balónkové pumpy (IABP), 4) infarkt myokardu, 5) neurologický deficit, 6 ) poškození jater nebo ledvin, 7) stimulace, 8) inotropní léčba, 9) neurologický deficit.

Kritéria intraoperační vyloučení

1) aplikace CPB > 250 min, 2) transfuze erytrocytů (pRBC) > 5 jednotek, 3) použití dvojité inotropní podpory po CPB > 30 min, 4) stimulace po CPB, 5) IABP 6) IABP 7) pooperační hemodialýza, 8) nadměrné krvácení > 750 ml během pooperačních 6 hodin, 9) reoperace z důvodu nadměrného krvácení.

Všechna data byla shromážděna vyškolenými pozorovateli, kteří se neúčastnili péče o pacienty a kteří byli zaslepeni vůči aktuální studii.

Anesteziologický režim Po zavedení rutinního invazivního arteriálního krevního tlaku a neinvazivního monitorování pacienta, jako je pulzní oxymetrie (SpO2), elektrokardiografie, bispektrální index (BIS) a mozková oxymetrie, je anesteziologie navozena dvěma zaměstnanci anesteziologa (AA a BB) pomocí cílové řízené infuze ( TCI) propofolu (koncentrace v místě účinku, Ce, 2,0 µg/ml) a remifentanilu (plazmatická koncentrace, Cp, 20 ng/ml s dobou k dosažení cílové koncentrace 7 minut) ve skupině R (podle AA), a anestezie je indukována bolusovou injekcí thiopentalu sodného 3-4 mg/kg a udržována pomocí TCI-sufentanilu (Cp 0,4 ng/ml) ve skupině C (podle BB). Svalovou relaxaci a tracheální intubaci usnadňuje bolus rokuronium pod vedením periferního nervosvalového přenosu.

Pro udržení anestezie TCI-remifentanil (fixní Cp 20 ng/ml) a TCI-propofol (variabilní Ce < 2,0 µg/ml) pro udržení BIS 40-60 ve skupině R [14] a TCI-sufentneil (Cp 0,4 -0,8 ng/ml) a sevofluran (< 1,5 MAC) pro udržení 80-120 % předoperační hodnoty a BIS < 60 ve skupině C, v daném pořadí. Rokuronium je kontinuálně podáváno v infuzi (3 µg/kg/min) v obou skupinách.

Řízená ventilace směsi O2/vzduch (FiO2 0,5-0,6) se provádí s následujícím nastavením anesteziologického ventilátoru (ADU™, Datex-Ohmeda, Finsko): dechový objem 7 ml/ideální tělesná hmotnost (počítáno podle zastaralých vzorců), dechová frekvence udržovat normokarbii (napětí CO2 na konci výdechu 35-40 mmHg) a poměr inspirace:výdech 1:2.

Po úvodu do anestezie byl zaveden katetr plicní tepny (Swan-GanzCCOMboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) a sonda transezofageální echokardiografie.

Pokud vysoké skóre BIS (> 60) přetrvává proti zvýšení sevofluranu na 1,5 MAC ve skupině C nebo Ce propofolu na 2,0 μg/ml ve skupině R, podává se bolus midazolam 2 mg.

Operace a režim CPB Všechny operace jsou prováděny jedním chirurgem a 4 chirurgickými asistenty. Po provedení sternotomie a podání heparinu 300 jednotek/kg byly provedeny arteriální a venózní kanylace pro CPB při aktivovaném srážecím čase (ACT) > 450 sekund a CPB byla provedena pomocí zásobníku, membránového oxygenátoru, válcového čerpadla a tepelného výměníku. Plnicí objem pro CPB byl složen z normálního fyziologického roztoku, 20 % manitolu, NaHC03, 20 % albuminu, heparinu, antibiotik a glukonátu vápenatého. Průtok CPB se zahájí rychlostí 60 ml/kg/min a upraví se aktuální hemodilucí a teplotou.

Antegrádní nebo retrográdní podání studeného kardioplegického roztoku (20 ml/kg) sestávajícího z vypuštěné krve pacienta, NaCl 6,43 g/l, KCl 1,193 g/l, CaCl2 0,176 g/l a MgCl2 3,253 g/l (pH 7,4 při 4 - 8 °C) se aplikuje podle potřeby pro ochranu srdce po aplikaci aortální křížové svorky (ACC).

Převoz na jednotku intenzivní péče (JIP) a kontrola pooperační bolesti Po operaci jsou pacienti převezeni na JIP v intubovaném stavu a do doby extubace podstupují řízenou nebo asistovanou ventilaci. Ve skupině R remifentanil 0,25-0,3 μg/kg/min pokračuje až do doby extubace.

Pro kontrolu pooperační bolesti je intravenózní kontrolní analgezie pacienta skládající se z alfentanilu, ketorolaku a ondansetronu zahájena v době uzavření sterna ve skupině C nebo 20 minut před extubací ve skupině R, v daném pořadí.

Protokoly odstavení ventilátoru a extubace Režim ventilátoru je převeden z objemově řízené ventilace (CMV) na synchronizovanou intermitentní řízenou ventilaci (SIMV), když byla splněna následující kritéria: stabilní hemodynamika, vlastní dýchání a dechová frekvence 10-25 dechů/min. [15].

Pacienti jsou extubováni, když jsou splněna následující kritéria: bdělý stav, stabilní hemodynamika, normální reflex dýchacích cest, dechová frekvence 10-25 dechů/min, SpO2 > 95 % při FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 a PaCO2 < 55 mmHg.

Měření Zaznamenává se operační čas, čas CPB, čas ACC, intraoperační množství podávané tekutiny, potřeba transfuze, intraoperační výdej moči (UO), předoperační a pooperační hematokrit (Hct) a předoperační a pooperační poměr PaO2/FiO2.

Doba od konce operace do doby dosažení BIS skóre > 80 (přetrvávající > 3 min) (T-BIS80) [16], doba od konce operace do doby zahájení SIMV (T-SIMV) a měří se trvání od konce operace do doby extubace (T-extubace).

Statistická analýza Primárními výstupními proměnnými jsou T-BIS80, T-SIMV a T-extubace. Statistiky se provádějí pomocí programu Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San Jose, USA). Spojité proměnné byly analyzovány t-testem, zatímco kategorické proměnné jsou analyzovány chí-kvadrát testem mezi dvěma skupinami. Shromážděná data jsou vyjádřena jako průměr a směrodatná odchylka, počty pacientů nebo absolutní čísla. Hodnota P < 0,05 je považována za významnou.