Remifentanil Anestesi och postoperativ BIS vid hjärtkirurgi

Bakgrund Eftersom opioidbaserad anestesi inte ger dosberoende myokarddepression, har den använts för patienter som genomgår hjärtkirurgi med myokarddysfunktion.

Långvarig användning av konventionella opioider i en stor dos fördröjer dock patientens postoperativa återhämtning på grund av deras längre halveringstid och ackumulering av deras metaboliter.

Fast-track hjärtanestesi som minskar varaktigheten av postoperativ mekanisk ventilation och vistelsetiden (LOS) på intensivvårdsavdelningen (ICU) är fördelaktigt inte bara för att minska ventilatorrelaterade komplikationer och medicinska kostnader utan för att förbättra patientens resultat.

För detta ändamål, utöver tillskott av neuraxiell blockad, har användning av kortverkande opioid, såsom remifentanil, förespråkats för hjärtanestesi. Remifentanil är en ultrakortverkande opioid och ger inte bara stabil hemodynamik, som andra opioider gör, och snabb återhämtning, även efter långvarig användning i stora doser. Dessutom har nyligen genomförda undersökningar visat att remifentanil ger en förberedande effekt vid myokardischemiskada under hjärtkirurgi, som vid användning av flyktiga anestetika inklusive sevofluran.

Remifentanil vs flyktiga anestetika Trots vikten av återhämtning av kognitiv funktion på hela postoperativa kliniska egenskaper, har de flesta undersökningar utvärderat endast den postoperativa andningsprofilen för att bestämma hastigheten för postoperativ återhämtning specifik för valet av anestesiregimen.

Bispektralt index (BIS) övervakning har använts för att övervaka sedering djup, för att undvika introperativ medvetenhet och för att justera dosen av intraoperativa hypnotika. Flera undersökningar försökte hitta BIS:s effekt för att hantera sedering av kritiskt sjuka patienter. Trots vissa kontroverser verkar BIS-övervakning vara fördelaktig: den kräver inte ytterligare stimuli för att bestämma sederingsnivån, vilket är väsentligt i andra subjektiva modaliteter, såsom Ramsay-poäng, och vanligtvis äventyrar den redan insatta patientens sederingsnivå.

Författare kommer att analysera postoperativ återhämtning av kognitiv funktion genom att använda BIS såväl som andningsprofiler efter användning av remifentanilbaserad propofol-supplementerad anestesi för hjärtkirurgi och för att jämföra dem med de efter användning av konventionell balanserad sevofluran-sufentanil anestesi.

Metoder Population och studieprotokoll Efter att ha erhållit institutionell granskningsnämnds godkännande och informerat samtycke från patienterna, studeras de prospektivt bland patienter som genomgår hjärtklaffreparation eller ersättningskirurgi under moderat hypotermisk kardiopulmonell bypass (CPB).

Under studieperioden (6 månader) fördelas minst fyrtio patienter slumpmässigt i följande en av två grupper som använder förseglade kuvert: remifentanilbaserad propofol-supplerad anestesikur används i grupp R och konventionell balanserad sevofluran-sufentanil anestesiregim i grupp C, respektive.

Preoperativa och intraoperativa uteslutningskriterier Preoperativa uteslutningskriterier 1) akut eller emergent operation, 2) vänster kammare (LV) ejektionsfraktion < 50 %, 3) applicering av intraaorta ballongpump (IABP), 4) hjärtinfarkt, 5) neurologiskt underskott, 6 ) nedsatt lever- eller njurfunktion, 7) stimulering, 8) inotrop medicinering, 9) neurologisk underskott.

Intraoperativa uteslutningskriterier

1) CPB-applicering > 250 min, 2) transfusion av packade röda blodkroppar (pRBC) > 5 enheter, 3) post-CPB användning av dubbelt inotropiskt stöd > 30 min, 4) post-CPB-stimulering, 5) IABP 6) IABP 7) postoperativ hemodialys, 8) kraftig blödning > 750 ml under postoperativ 6 timmar, 9) reoperation på grund av kraftig blödning.

Alla data samlades in av utbildade observatörer som inte deltog i patientvården och som var blinda för den aktuella studien.

Anestesiregim Efter fastställande av rutinmässigt invasivt arteriellt blodtryck och icke-invasiv patientövervakning såsom pulsoximetri (SpO2), elektrokardiografi, bispektralt index (BIS) och cerebral oximetri, induceras anestesi av två anställda anestesiolog (AA och BB) med en målkontrollerad infusion ( TCI) av propofol (effektställekoncentration, Ce, på 2,0 µg/ml) och remifentanil (plasmakoncentration, Cp, på 20 ng/ml med en tid för att nå målkoncentrationen på 7 min) i grupp R (av AA), och anestesi induceras genom bolusinjektion av tiopentalnatrium 3-4 mg/kg och upprätthålls med användning av TCI-sufentanil (Cp på 0,4 ng/ml) i grupp C (med BB). Muskelavslappning och trakeal intubation underlättas av bolus rokuronium under ledning av perifer neuromuskulär transmission.

För underhåll av anestesi, TCI-remifentanil (fixerad Cp på 20 ng/ml) och TCI-propofol (variabel Ce < 2,0 µg/ml) för att bibehålla BIS 40-60 i grupp R [14], och TCI-sufentnail (Cp på 0,4) -0,8 ng/ml) och sevofluran (< 1,5 MAC) för att bibehålla 80-120 % av preoperativt värde respektive BIS < 60 i grupp C. Rocuronium infunderas kontinuerligt (3 µg/kg/min) i båda grupperna.

Kontrollerad ventilation av O2/luftblandning (FiO2 0,5-0,6) utförs med följande inställning av anestesiventilator (ADU™, Datex-Ohmeda, Finland): tidalvolym på 7 ml/ideal kroppsvikt (beräknat med föråldrade formler), andningsfrekvens upprätthålla normokarbi (sluttidal CO2-spänning 35-40 mmHg) och inspiratoriskt:expiratoriskt förhållande på 1:2.

Lungartärkateter (Swan-GanzCCOMboCCO/SvO2, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) och en sond för transesofageal ekokardiografi placerades efter anestesiinduktion.

Om hög BIS-poäng (> 60) kvarstod mot ökningen av sevofluran till 1,5 MAC i grupp C eller Ce för propofol till 2,0 μg/ml i grupp R, administreras bolus midazolam 2 mg.

Operation och CPB-regim All operation utförs av en kirurg och 4 operationsassistenter. Efter sternotomi och administrering av heparin 300 enheter/kg utförs arteriella och venösa kanyler för CPB vid aktiverad koaguleringstid (ACT) > 450 sek och CPB utfördes med hjälp av reservoar, membranoxygenator, rullpump och värmeväxlare. Primervolymen för CPB bestod av normal koksaltlösning, 20 % mannitol, NaHCO3, 20 % albumin, heparin, antibiotika och kalciumglukonat. Flödet av CPB initieras vid 60 ml/kg/min och justeras med aktuell hemodilution och temperatur.

Antegrad eller retrograd administrering av kall kardioplegisk lösning (20 ml/kg) bestående av dränerat patientblod, NaCl 6,43 g/L, KCl 1,193 g/L, CaCl2 0,176 g/L och MgCl2 3,253 g/L (pH 7,4 vid 4 - 8) °C) appliceras som lämpligt för hjärtskydd efter applicering av aortakorsklämma (ACC).

Överföring till intensivvårdsavdelning (ICU) och postoperativ smärtkontroll Efter operationen överförs patienterna till intensivvårdsavdelningen i intuberad status och får kontrollerad eller assisterad ventilation fram till extubationstillfället. I grupp R, remifentanil 0,25-0,3 μg /kg/min fortsätter tills extuberingen.

För postoperativ smärtkontroll påbörjas den intravenösa patientkontrollanalgesin bestående av alfentanil, ketorolak och ondansetron vid tidpunkten för sterna stängning i grupp C respektive 20 minuter före extubation i grupp R.

Protokoll för ventilatoravvänjning och extubation Ventilationsläget konverteras från volymkontrollerad ventilation (CMV) till synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation (SIMV) när följande kriterier uppnåddes: stabil hemodynamik, självandning och andningsfrekvensen 10-25 andetag/min. [15].

Patienterna extuberas när följande kriterier uppnås: vaket tillstånd, stabil hemodynamik, normal luftvägsreflex, andningsfrekvens 10-25 andetag/min, SpO2 > 95 % vid FiO2 < 0,6, pH ≥ 7,3 och PaCO2 < 55 mmHg.

Mätningar Operationstid, CPB-tid, ACC-tid, intraoperativ vätsketillförselmängd, transfusionsbehov, intraoperativ urinproduktion (UO), preoperativ och postoperativ hematokrit (Hct) samt preoperativ och postoperativ PaO2/FiO2-kvot registreras.

Varaktigheten från slutet av operationen till tiden för uppnående av BIS-poäng > 80 (ihållande > 3 min) (T-BIS80) [16], varaktigheten från slutet av operationen till tidpunkten för påbörjande av SIMV (T-SIMV) och varaktighet från slutet av operationen till tidpunkten för extubation (T-extubation) mäts.

Statistisk analys De primära utfallsvariablerna är T-BIS80, T-SIMV och T-extubation. Statistik utförs med hjälp av programmet Sigmastat ver.3.1(Systat Software Inc, San Jose, USA). Kontinuerliga variabler analyserades med ett t-test, medan kategoriska variabler är genom ett chi-kvadrattest mellan två grupper. Data som samlas in uttrycks som medelvärde och standardavvikelse, antal patienter eller absoluta tal. Ett P-värde < 0,05 anses signifikant.