連続斜角筋間腕神経叢ブロックのための鎖内対鎖外カテーテル留置

患者はブロック ルーム シアターに運ばれます。 神経遮断の前に、非侵襲的な血圧、心電図、パルスオキシメトリーなどの標準的なモニタリングが適用され、IV アクセスが確立されます。 鎮静と不安緩解は、IV ミダゾラム (1 mg の漸増用量) および IV フェンタニル (25 μg の漸増用量) で達成されます。

連続斜角筋腕神経叢ブロックは、患者が非手術側で横向きに横たわっている状態で行われます。 超音波プローブは、私たちの機関で日常的に行われているように、横断面図で頸動脈と腕神経叢を視覚化するために斜角筋領域に配置されます。 C5-C6-C7 ルートは、Martinolo らの説明に従って識別されます。 局所麻酔薬（1～2%リドカイン）の滅菌および皮膚への注射後、カテーテルオーバーザニードル（Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG、ドイツ）をプローブの側面に配置し、超音波ビームと同じ平面でプローブの長軸に沿って進みます。 神経叢内グループの患者の場合、カテーテルの先端はシースを越えて、C5 根と C6 根の間に配置されます。 神経叢外グループでは、カテーテルの先端は、腕神経叢の外側シースから 2 mm 離れた位置に配置されます。 血管内配置を除外するための用量試験の注射後、0.5%のロピバカインを含む20ミリリットルの局所麻酔薬を、超音波可視化下で3～5分間にわたって注射する。

術中および術後の手順 手術室で定期的なモニターを適用した後、患者は標準的な全身麻酔を受けます。 ロクロニウム 0.6 mg/kg IV によって気管内挿管を促進し、フェンタニル 1 ～ 2 μg/kg IV およびプロポフォール 2 ～ 4 mg/kg IV を使用して麻酔を導入します。 麻酔の維持は、酸素と空気の 40:60 混合物中のセボフルラン 1.6 ～ 2.5% の吸入によって確保されます。 陽圧換気は、30 ～ 40 mmHg の呼気終末 PCO2 を維持するように調整された一回換気量と速度で開始されます。 フェンタニルは、必要に応じて投与され、血圧および/または心拍数の増加が導入前のベースライン値よりも 15% 以上増加します。 術後の吐き気と嘔吐の予防は、導入後にデキサメタゾン 0.15 mg/kg、手術終了時にドロペリドール 1 mg、オンダンセトロン 4 mg で実施されます。 筋弛緩は、ネオスチグミン 50 μg/kg およびグリコピロレート 5-10 μg/kg で日常的に拮抗されます。

病院での術後の回復中、疼痛（数値評価尺度 [NRS] ≥ 4 または鎮痛に対する患者の要求）は、必要に応じて 10 分ごとにモルヒネ 2 mg で治療され、ロピバカイン 0.2% の注入は 2 ml の速度で設定されます。私たちのルーチンの制度的慣行に従って、30分ごとに利用可能な4mlのボーラスで/時間。 経口摂取が開始されると、患者はアセトアミノフェン 1000 mg PO を 6 時間ごとに受け取り、ブレークスルー オキシコドン 5 mg/OS (PO) を必要に応じて最大 8 回受け取ります。 病棟では、ロピバカインの注入速度を 4 ml/h に上げ、その後、疼痛スコアが 4 以上の場合は 6 ml/h に上げます。術後 3 日目の朝にカテーテルを抜きます。

術後 1、2、3、および 4 日目に、盲目の研究助手が患者を訪問し、データを記録します。 患者はまた、手術後30日目に連絡を受け、持続的な感覚異常、脱力感、あざ、手術以外の肢の痛みなどのブロック関連の合併症を記録します。

これらすべての管理は、Centre Hospitalier Universitaire Vaudois の現在の標準治療を表しています。

呼吸転帰の測定 横隔膜の動きは、以前に公開された説明に従って、曲線 2 ～ 5 MHz US プローブを使用して、両側でリアルタイム M モード超音波検査によって評価されます。 患者は横臥位で検査され、肝臓または脾臓を音響窓として使用して、低肋間または肋骨下アプローチからスキャンされます。 静止呼気位置 (機能的残気量) から深く静かな吸気 (ため息テスト) までの横隔膜運動の範囲を記録し、鼻から素早く吸気するときの静止呼気位置からの横隔膜運動の範囲 (嗅覚テスト) を記録します。 横隔膜の動きはセンチメートル単位で測定されます。

• 横隔膜運動の75%以上の減少、運動なし、または逆説的な運動は「完全麻痺」とみなされます。
• ため息と嗅覚検査の両方で横隔膜運動が25%から75%低下すると、「部分麻痺」と見なされます。
• 横隔膜の動きが 25% 未満の場合、「麻痺なし」と見なされます。

通常の尾側の動きは正として指定され、逆説的な頭側の動きは負として指定されます。 各テストは 3 回実行され、値は平均されます。 すべての測定は、手術前 (ベースライン)、フェーズ 1 回復 (麻酔後ケアユニット) の手術後、および術後 1 日目に行われます。

ベッドサイドスパイロメーター (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, UK) を使用して、換気機能を評価します (肺機能検査)。 指示の後、横になった状態と直立した状態での完全な肺活量 (VC) が測定されます。 直立した座位の患者で実行されるその他の測定は、1 秒での努力呼気量 (FEV1)、努力肺活量 (FVC)、および最大呼気流量 (PEF) です。テストは 3 回繰り返されます。 最高値が記録されます。

すべての測定は、手術前 (ベースライン)、フェーズ 1 回復 (麻酔後ケアユニット) の手術後、および術後 1、2、3、4 日目に行われます。

座位から仰臥位への肺活量の低下率は、横隔膜機能障害の指標と見なされます。