Colocação de Cateter Intra versus Extraplexo para Bloqueio Interescalênico Contínuo do Plexo Braquial

Os pacientes serão levados para o bloco de teatro. Antes do bloqueio do nervo, o monitoramento padrão, incluindo pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma e oximetria de pulso, será aplicado e o acesso IV estabelecido. Sedação e ansiólise serão realizadas com midazolam IV (doses incrementais de 1 mg) e fentanil IV (doses incrementais de 25 µg).

O bloqueio interescalênico contínuo do plexo braquial será realizado com o paciente deitado de lado no lado não operatório. A sonda de ultrassom será colocada na região interescalênica para visualizar a artéria carótida e o plexo braquial no corte transversal como é rotina em nossa instituição. As raízes C5-C6-C7 serão identificadas seguindo a descrição de Martinolo et al. Após a esterilização e injeção de anestésico local (1-2% lidocaína) na pele, um cateter sobre a agulha (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Alemanha) será colocado na lateral da sonda e avançado ao longo do longo eixo da sonda no mesmo plano que o feixe de ultrassom. Para os pacientes do grupo intraplexo, a ponta do cateter será posicionada além da bainha, entre as raízes C5 e C6. No grupo extraplexo, a ponta do cateter será posicionada a 2 mm de distância da bainha lateral do plexo braquial. Após a injeção da dose-teste para excluir uma colocação intravascular, vinte mililitros de anestésico local contendo ropivacaína a 0,5% serão injetados durante 3-5 min sob visualização por ultrassom.

Procedimento intraoperatório e pós-operatório Após a aplicação de monitores de rotina na sala de cirurgia, os pacientes receberão um anestésico geral padrão. A anestesia será induzida com fentanil 1-2 µg/kg IV e propofol 2-4 mg/kg IV com intubação endotraqueal facilitada por rocurônio 0,6 mg/kg IV. A manutenção da anestesia será assegurada via inalação de sevoflurano 1,6-2,5% em uma mistura 40:60 de oxigênio e ar. A ventilação com pressão positiva será iniciada com o volume corrente e a frequência ajustados para manter uma PCO2 expirada final de 30-40 mmHg. Fentanil será administrado conforme necessário para tratar aumentos na pressão arterial e/ou frequência cardíaca de mais de 15% acima dos valores basais pré-indução. A profilaxia do pós-operatório de náuseas e vômitos será realizada com dexametasona 0,15 mg/kg após a indução, droperidol 1 mg e ondansetrona 4 mg ao final da cirurgia, conforme rotina de nossa instituição. O relaxamento muscular será antagonizado com neostigmina 50 µg/kg e glicopirrolato 5-10 µg/kg rotineiramente.

Durante a recuperação pós-operatória no hospital, a dor (escala numérica [NRS] ≥ 4 ou solicitação do paciente para analgesia) será tratada com morfina 2 mg a cada 10 minutos, conforme necessário, e a infusão de ropivacaína 0,2% será estabelecida em uma taxa de 2 ml /h com bolus de 4 ml disponível a cada 30 minutos, conforme nossa prática institucional de rotina. Uma vez iniciada a ingestão oral, os pacientes receberão paracetamol 1.000 mg PO a cada 6 h e oxicodona de avanço 5 mg via oral (PO), conforme necessário, no máximo 8 vezes. Na enfermaria, a taxa de infusão de ropivacaína será aumentada para 4 ml/h e depois para 6 ml/h em caso de escores de dor ≥ 4. O cateter será removido na manhã do 3º dia de pós-operatório.

Nos dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 4, um assistente de pesquisa cego visitará os pacientes e registrará os dados. Os pacientes também serão contatados no dia 30 do pós-operatório para capturar quaisquer complicações relacionadas ao bloqueio, como parestesia persistente, fraqueza, hematomas ou dor não cirúrgica na extremidade operada.

Todas essas administrações representam o padrão atual de atendimento no Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Medição dos resultados respiratórios O movimento diafragmático será avaliado por ultrassonografia em modo M em tempo real de cada lado usando uma sonda US curvilínea de 2 a 5 MHz, seguindo descrições publicadas anteriormente. Os pacientes serão examinados na posição deitada e escaneados a partir de uma abordagem intercostal ou subcostal baixa, usando o fígado ou o baço como janela acústica. A amplitude do movimento diafragmático desde a posição expiratória de repouso (capacidade residual funcional) até a inspiração profunda e silenciosa (teste do suspiro) será registrada, assim como a amplitude do movimento diafragmático desde a posição expiratória de repouso durante a inspiração rápida pelo nariz (teste do olfato). O movimento do diafragma será medido em centímetros.

• redução do movimento diafragmático de mais de 75%, nenhum movimento ou movimento paradoxal será considerado "paresia completa";
• redução do movimento diafragmático tanto no teste do suspiro quanto no sniff entre 25% e 75% será considerada "paresia parcial";
• movimento diafragmático inferior a 25% será considerado "sem paresia".

O movimento caudal normal será designado como positivo, enquanto o movimento cefálico paradoxal será designado como negativo. Cada teste será realizado 3 vezes e será feita a média dos valores. Todas as medições serão realizadas antes da cirurgia (basal), após a cirurgia na fase 1 de recuperação (unidade de recuperação pós-anestésica) e no 1º dia de pós-operatório.

Um espirômetro de beira de leito (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, Reino Unido) será usado para avaliar a função ventilatória (testes de função pulmonar). Após as instruções, será medida a capacidade vital total (CV) nas posições ortostática deitada e sentada. Outras medições realizadas em pacientes na posição sentada ereta serão volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1), capacidade vital forçada (FVC) e pico de fluxo expiratório (PFE); os testes serão repetidos 3 vezes. O melhor valor será registrado.

Todas as medições serão realizadas antes da cirurgia (linha de base), após a cirurgia na fase 1 de recuperação (unidade de recuperação pós-anestésica) e no 1º, 2º, 3º e 4º dia de pós-operatório.

A queda percentual da capacidade vital da posição sentada para supina será considerada como um índice de disfunção diafragmática.