Placement intra- ou extraplexique du cathéter pour le bloc continu du plexus brachial interscalénique

Les patients seront amenés au bloc opératoire. Avant le blocage nerveux, une surveillance standard comprenant la pression artérielle non invasive, un électrocardiogramme et une oxymétrie de pouls sera appliquée et un accès IV sera établi. La sédation et l'anxiolyse seront obtenues avec du midazolam IV (doses incrémentielles de 1 mg) et du fentanyl IV (doses incrémentielles de 25 µg).

Le bloc interscalénique continu du plexus brachial sera réalisé avec le patient en décubitus latéral du côté non opératoire. La sonde échographique sera placée dans la région interscalénique pour visualiser l'artère carotide et le plexus brachial en coupe transversale comme c'est la routine dans notre établissement. Les racines C5-C6-C7 seront identifiées suivant la description de Martinolo et al. Après stérilisation et injection d'anesthésique local (1-2 % de lidocaïne) dans la peau, un cathéter au-dessus de l'aiguille (Contiplex® C ; B. Braun Melsungen AG, Allemagne) sera placé sur le côté latéral de la sonde et avancé le long du grand axe de la sonde dans le même plan que le faisceau d'ultrasons. Pour les patients du groupe intra-plexus, la pointe du cathéter sera positionnée au-delà de la gaine, entre les racines C5 et C6. Dans le groupe extra-plexus, la pointe du cathéter sera positionnée à 2 mm de la gaine latérale du plexus brachial. Après l'injection de dose-test pour exclure une mise en place intravasculaire, vingt millilitres d'anesthésique local contenant de la ropivacaïne 0,5 % seront injectés en 3 à 5 min sous visualisation échographique.

Procédure peropératoire et postopératoire Après l'application des moniteurs de routine dans la salle d'opération, les patients recevront une anesthésie générale standard. L'anesthésie sera induite en utilisant du fentanyl 1-2 µg/kg IV et du propofol 2-4 mg/kg IV avec une intubation endotrachéale facilitée par du rocuronium 0,6 mg/kg IV. Le maintien de l'anesthésie sera assuré par du sévoflurane inhalé 1,6-2,5 % dans un mélange 40/60 d'oxygène et d'air. Une ventilation à pression positive sera initiée avec un volume courant et un débit ajustés pour maintenir une PCO2 de fin d'expiration de 30 à 40 mmHg. Le fentanyl sera administré au besoin pour traiter les augmentations de la pression artérielle et/ou de la fréquence cardiaque de plus de 15 % au-dessus des valeurs de référence avant l'induction. La prophylaxie postopératoire des nausées et vomissements sera réalisée avec de la dexaméthasone 0,15 mg/kg après l'induction, du dropéridol 1 mg et de l'ondansétron 4 mg à la fin de l'intervention, selon la pratique courante dans notre établissement. La relaxation musculaire sera antagonisée avec de la néostigmine 50 µg/kg et du glycopyrrolate 5-10 µg/kg en routine.

Pendant la convalescence postopératoire à l'hôpital, la douleur (Échelle d'évaluation numérique [NRS] ≥ 4 ou demande d'analgésie du patient) sera traitée avec de la morphine 2 mg toutes les 10 min selon les besoins, et la perfusion de ropivacaïne 0,2 % sera réglée à un débit de 2 ml /h avec un bolus de 4 ml disponible toutes les 30 minutes, selon notre pratique habituelle en établissement. Une fois la prise orale initiée, les patients recevront de l'acétaminophène 1 000 mg PO toutes les 6 h et de l'oxycodone per os 5 mg per os (PO) au besoin, 8 fois maximum. Dans le service, le débit de perfusion de ropivacaïne sera augmenté à 4 ml/h puis à 6 ml/h en cas de score de douleur ≥ 4. Le cathéter sera retiré le matin du jour postopératoire 3.

Les jours postopératoires 1, 2, 3 et 4, un assistant de recherche en aveugle visitera les patients et enregistrera les données. Les patients seront également contactés au jour 30 postopératoire pour saisir toute complication liée au bloc, telle qu'une paresthésie persistante, une faiblesse, des ecchymoses ou une douleur non chirurgicale dans le membre opératoire.

Toutes ces prises en charge représentent la norme de soins actuelle au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Mesure des résultats respiratoires Le mouvement diaphragmatique sera évalué par échographie en mode M en temps réel de chaque côté à l'aide d'une sonde US curviligne de 2 à 5 MHz, conformément aux descriptions publiées précédemment. Les patients seront examinés en position allongée et scannés à partir d'une approche intercostale basse ou sous-costale en utilisant le foie ou la rate comme fenêtre acoustique. La plage de mouvement diaphragmatique de la position expiratoire de repos (capacité résiduelle fonctionnelle) à l'inspiration profonde et calme (test du soupir) sera enregistrée, de même que la plage de mouvement diaphragmatique de la position expiratoire de repos lors d'une inspiration rapide par le nez (test de reniflement). Le mouvement du diaphragme sera mesuré en centimètres.

• une réduction des mouvements diaphragmatiques de plus de 75 %, aucun mouvement, ou mouvement paradoxal sera considéré comme une « parésie complète » ;
• la réduction des mouvements diaphragmatiques des tests de soupir et de reniflement entre 25 % et 75 % sera considérée comme une " parésie partielle " ;
• un mouvement diaphragmatique inférieur à 25 % sera considéré comme " aucune parésie ".

Le mouvement caudal normal sera désigné comme positif, tandis que le mouvement céphalique paradoxal sera désigné comme négatif. Chaque test sera effectué 3 fois et les valeurs seront moyennées. Toutes les mesures seront effectuées avant la chirurgie (baseline), après la chirurgie en phase 1 de récupération (unité de soins post-anesthésiques) et au jour 1 postopératoire.

Un spiromètre de chevet (EasyOneTM Spirometer ; ndd Medical Technologies, Andover, Royaume-Uni) sera utilisé pour évaluer la fonction ventilatoire (tests de la fonction pulmonaire). Après les instructions, la pleine capacité vitale (CV) en position couchée et assise droite sera mesurée. D'autres mesures effectuées chez des patients en position assise droite seront le volume expiratoire forcé à 1 s (FEV1), la capacité vitale forcée (FVC) et le débit expiratoire de pointe (PEF) ; les tests seront répétés 3 fois. La meilleure valeur sera enregistrée.

Toutes les mesures seront effectuées avant la chirurgie (baseline), après la chirurgie en phase 1 de récupération (unité de soins post-anesthésiques) et aux jours postopératoires 1, 2, 3 et 4.

Le pourcentage de chute de la capacité vitale de la position assise à la position couchée sera considéré comme un indice de dysfonctionnement diaphragmatique.