Umístění intraversus extraplexického katétru pro kontinuální interskalenový blok brachiálního plexu

Pacienti budou převezeni do sálového divadla. Před nervovou blokádou bude aplikováno standardní monitorování včetně neinvazivního krevního tlaku, elektrokardiogramu a pulzní oxymetrie a zaveden IV přístup. Sedace a anxiolýzy bude dosaženo IV midazolamem (přírůstkové dávky 1 mg) a IV fentanylem (přírůstkové dávky 25 µg).

Kontinuální interskalenózní blokáda brachiálního plexu bude provedena s pacientem v poloze laterálně na neoperované straně. Ultrazvuková sonda bude umístěna do interskalenické oblasti, aby se v příčném řezu zobrazila krční tepna a brachiální plexus, jak je v naší instituci rutinou. Kořeny C5-C6-C7 budou identifikovány podle popisu Martinolo et al. Po sterilizaci a injekci lokálního anestetika (1-2% lidokain) do kůže se na laterální stranu sondy umístí katétr přes jehlu (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Německo). postupuje podél dlouhé osy sondy ve stejné rovině jako ultrazvukový paprsek. U pacientů ve skupině intraplexus bude hrot katétru umístěn za pouzdrem mezi kořeny C5 a C6. Ve skupině extraplexus bude hrot katétru umístěn 2 mm od laterálního pouzdra brachiálního plexu. Po injekci dávkového testu k vyloučení intravaskulárního umístění bude během 3-5 minut pod ultrazvukovou vizualizací injikováno dvacet mililitrů lokálního anestetika obsahujícího 0,5% ropivakain.

Intraoperační a pooperační výkon Po aplikaci rutinních monitorů na operačním sále dostanou pacienti standardní celkové anestetikum. Anestézie bude indukována použitím fentanylu 1-2 ug/kg IV a propofolu 2-4 mg/kg IV s endotracheální intubací usnadněnou rokuroniem 0,6 mg/kg IV. Udržování anestezie bude zajištěno pomocí inhalačního sevofluranu 1,6-2,5% ve směsi kyslíku a vzduchu 40:60. Pozitivní tlaková ventilace bude zahájena s dechovým objemem a rychlostí upravenou tak, aby se udržela hodnota PCO2 na konci výdechu 30-40 mmHg. Fentanyl bude podáván podle potřeby k léčbě zvýšení krevního tlaku a/nebo srdeční frekvence o více než 15 % nad výchozími hodnotami před indukcí. Profylaxe pooperační nevolnosti a zvracení bude prováděna dexamethasonem 0,15 mg/kg po indukci, droperidolem 1 mg a ondansetronem 4 mg na konci operace dle běžné praxe na našem pracovišti. Svalová relaxace bude běžně antagonizována neostigminem 50 ug/kg a glykopyrolátem 5-10 ug/kg.

Během pooperační rekonvalescence v nemocnici bude bolest (numerická stupnice [NRS] ≥ 4 nebo požadavek pacienta na analgezii) léčena morfinem 2 mg každých 10 minut podle potřeby a infuze ropivakainu 0,2% bude nastavena na rychlost 2 ml /h s bolusem 4 ml dostupným každých 30 minut, podle naší běžné institucionální praxe. Jakmile bude zahájen perorální příjem, pacienti dostanou acetaminofen 1000 mg PO každých 6 hodin a průlomový oxykodon 5 mg per os (PO) podle potřeby, maximálně 8krát. Na oddělení bude rychlost infuze ropivakainu zvýšena na 4 ml/h a poté na 6 ml/h v případě skóre bolesti ≥ 4. Katétr bude odstraněn ráno 3. pooperačního dne.

V pooperační den 1, 2, 3 a 4 navštíví pacienty zaslepený výzkumný asistent a zaznamená data. Pacienti budou také kontaktováni 30. pooperační den, aby zachytili jakékoli komplikace související s blokem, jako je přetrvávající parestézie, slabost, modřiny nebo nechirurgická bolest v operované končetině.

Všechny tyto managementy představují současný standard péče v Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Měření dechových výsledků Pohyb bránice bude hodnocen ultrasonografií v M-módu v reálném čase na každé straně pomocí křivočaré 2-5 MHz US sondy, podle dříve publikovaných popisů. Pacienti budou vyšetřeni vleže a skenováni z nízkého interkostálního nebo subkostálního přístupu s použitím jater nebo sleziny jako akustického okna. Bude zaznamenáván rozsah pohybu bránice od klidové výdechové polohy (funkční reziduální kapacita) do hlubokého a tichého nádechu (test nádechu), stejně jako rozsah pohybu bránice z klidové výdechové polohy při rychlém nádechu nosem (test čicháním). Pohyb membrány bude měřen v centimetrech.

• snížení pohybu bránice o více než 75 %, žádný pohyb nebo paradoxní pohyb bude považován za „úplnou parézu“;
• snížení pohybu bránice u testu vzdychání a čichání o 25 % až 75 % bude považováno za „částečnou parézu“;
• pohyb bránice menší než 25 % bude považován za „bez parézy“.

Normální pohyb caudadu bude označen jako pozitivní, zatímco paradoxní pohyb cephalad bude označen jako negativní. Každý test bude proveden 3krát a hodnoty budou zprůměrovány. Všechna měření budou provedena před operací (základní stav), po operaci ve fázi 1 rekonvalescence (jednotka postestetické péče) a 1. pooperační den.

K hodnocení ventilační funkce (testy plicních funkcí) bude použit noční spirometr (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, UK). Po instrukci bude změřena plná vitální kapacita (VC) ve vzpřímených polohách vleže a vsedě. Další měření prováděná u pacientů ve vzpřímené poloze vsedě budou objem usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV1), usilovná vitální kapacita (FVC) a špičkový výdechový průtok (PEF); testy se budou 3x opakovat. Bude zaznamenána nejlepší hodnota.

Všechna měření budou provedena před operací (základní stav), po operaci ve fázi 1 zotavení (jednotka postestetické péče) a 1., 2., 3. a 4. pooperační den.

Procentuální pokles vitální kapacity ze sedu do polohy vleže bude považován za index brániční dysfunkce.