Posizionamento del catetere intra-versus extraplexic per blocco continuo del plesso brachiale interscalenico

I pazienti saranno portati al teatro della stanza del blocco. Prima del blocco dei nervi, verrà applicato il monitoraggio standard tra cui pressione sanguigna non invasiva, elettrocardiogramma e pulsossimetria e stabilito l'accesso IV. La sedazione e l'ansiolisi saranno ottenute con midazolam EV (dosi incrementali di 1 mg) e fentanil EV (dosi incrementali di 25 µg).

Il blocco continuo del plesso brachiale interscalenico verrà eseguito con il paziente sdraiato lateralmente sul lato non operatorio. La sonda ecografica verrà posizionata nella regione interscalenica per visualizzare l'arteria carotide e il plesso brachiale nella vista in sezione trasversale come è di routine nella nostra istituzione. Le radici C5-C6-C7 saranno identificate seguendo la descrizione di Martinolo et al. Dopo la sterilizzazione e l'iniezione di anestetico locale (lidocaina 1-2%) nella pelle, un catetere sopra l'ago (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Germania) verrà posizionato sul lato laterale della sonda e avanzato lungo l'asse longitudinale della sonda sullo stesso piano del raggio ultrasonico. Per i pazienti nel gruppo intra-plesso, la punta del catetere sarà posizionata oltre la guaina, tra le radici C5 e C6. Nel gruppo extra-plesso, la punta del catetere sarà posizionata a 2 mm di distanza dalla guaina laterale del plesso brachiale. Dopo l'iniezione del test dose per escludere un posizionamento intravascolare, verranno iniettati venti millilitri di anestetico locale contenente ropivacaina 0,5% in 3-5 minuti sotto visualizzazione ecografica.

Procedura intraoperatoria e postoperatoria Dopo l'applicazione dei monitor di routine in sala operatoria, i pazienti riceveranno un'anestesia generale standard. L'anestesia sarà indotta utilizzando fentanil 1-2 µg/kg EV e propofol 2-4 mg/kg EV con intubazione endotracheale facilitata da rocuronio 0,6 mg/kg EV. Il mantenimento dell'anestesia sarà assicurato tramite sevoflurano inalato 1,6-2,5% in una miscela 40:60 di ossigeno e aria. La ventilazione a pressione positiva verrà avviata con il volume corrente e la frequenza regolate per mantenere una PCO2 di fine espirazione di 30-40 mmHg. Il fentanil verrà somministrato secondo necessità per trattare aumenti della pressione sanguigna e/o della frequenza cardiaca superiori al 15% rispetto ai valori basali pre-induzione. La profilassi postoperatoria della nausea e del vomito verrà eseguita con desametasone 0,15 mg/kg dopo l'induzione, droperidolo 1 mg e ondansetron 4 mg alla fine dell'intervento, come da prassi di routine nel nostro istituto. Il rilassamento muscolare sarà antagonizzato con neostigmina 50 µg/kg e glicopirrolato 5-10 µg/kg di routine.

Durante il ricovero postoperatorio in ospedale, il dolore (scala di valutazione numerica [NRS] ≥ 4 o richiesta del paziente per analgesia) sarà trattato con morfina 2 mg ogni 10 minuti secondo necessità e l'infusione di ropivacaina 0,2% sarà impostata a una velocità di 2 ml /h con bolo di 4 ml disponibile ogni 30 minuti, come da prassi istituzionale di routine. Una volta iniziata l'assunzione orale, i pazienti riceveranno paracetamolo 1000 mg PO ogni 6 ore e ossicodone rivoluzionario 5 mg per os (PO) secondo necessità, massimo 8 volte. In reparto, la velocità di infusione di ropivacaina sarà aumentata a 4 ml/h e poi a 6 ml/h in caso di punteggio del dolore ≥ 4. Il catetere verrà rimosso la mattina del terzo giorno postoperatorio.

Il giorno postoperatorio 1, 2, 3 e 4 un assistente di ricerca in cieco visiterà i pazienti e registrerà i dati. I pazienti verranno anche contattati il ​​​​30 ° giorno postoperatorio per rilevare eventuali complicazioni correlate al blocco come parestesia persistente, debolezza, lividi o dolore non chirurgico all'estremità operativa.

Tutte queste gestioni rappresentano l'attuale standard di cura presso il Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Misurazione degli esiti respiratori Il movimento diaframmatico sarà valutato mediante ecografia M-mode in tempo reale su ciascun lato utilizzando una sonda US curvilinea da 2 - 5 MHz, seguendo le descrizioni precedentemente pubblicate. I pazienti saranno esaminati in posizione sdraiata e scansionati da un approccio intercostale basso o subcostale utilizzando il fegato o la milza come finestra acustica. Verrà registrato il range del movimento diaframmatico dalla posizione espiratoria di riposo (capacità residua funzionale) all'inspirazione profonda e silenziosa (test del sospiro) così come il range del movimento diaframmatico dalla posizione espiratoria a riposo durante l'inspirazione rapida attraverso il naso (test dello sniff). Il movimento del diaframma sarà misurato in centimetri.

• la riduzione del movimento diaframmatico superiore al 75%, l'assenza di movimento o il movimento paradosso saranno considerati "paresi completa";
• una riduzione del movimento diaframmatico del test del sospiro e dell'annusata tra il 25% e il 75% sarà considerata "paresi parziale";
• un movimento diaframmatico inferiore al 25% sarà considerato "nessuna paresi".

Il movimento caudale normale sarà designato come positivo, mentre il movimento cefalico paradosso sarà designato come negativo. Ogni test verrà eseguito 3 volte e i valori saranno mediati. Tutte le misurazioni verranno eseguite prima dell'intervento chirurgico (basale), dopo l'intervento chirurgico nella fase 1 di recupero (unità di cura post-anestesia) e il giorno postoperatorio 1.

Uno spirometro al posto letto (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, UK) verrà utilizzato per valutare la funzione ventilatoria (test di funzionalità polmonare). Dopo le istruzioni, verrà misurata la piena capacità vitale (VC) in posizione eretta sdraiata e seduta. Altre misurazioni eseguite in pazienti in posizione seduta eretta saranno il volume espiratorio forzato a 1 secondo (FEV1), la capacità vitale forzata (FVC) e il flusso espiratorio di picco (PEF); le prove verranno ripetute 3 volte. Il valore migliore verrà registrato.

Tutte le misurazioni verranno eseguite prima dell'intervento chirurgico (basale), dopo l'intervento chirurgico nella fase 1 di recupero (unità di cura post-anestesia) e nei giorni 1, 2, 3 e 4 postoperatori.

La caduta percentuale della capacità vitale dalla posizione seduta a quella supina sarà considerata un indice di disfunzione diaframmatica.