Intra- Versus Extraplexic umieszczenie cewnika w ciągłej blokadzie splotu ramiennego między pochyłymi

Pacjenci będą dowożeni do sali blokowej. Przed blokadą nerwów zostanie zastosowane standardowe monitorowanie, w tym nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, elektrokardiogram i pulsoksymetria oraz zapewniony zostanie dostęp dożylny. Uspokojenie polekowe i anksjolizę można osiągnąć za pomocą dożylnego midazolamu (w dawkach zwiększanych co 1 mg) i fentanylu dożylnego (w dawkach zwiększanych o 25 µg).

Ciągła blokada splotu ramiennego między pochyłego zostanie wykonana z pacjentem leżącym na boku nieoperacyjnym. Sonda ultrasonograficzna zostanie umieszczona w okolicy międzykostnej w celu uwidocznienia tętnicy szyjnej i splotu ramiennego w przekroju poprzecznym, co jest rutynowe w naszej placówce. Korzenie C5-C6-C7 zostaną zidentyfikowane zgodnie z opisem Martinolo i in. Po sterylizacji i wstrzyknięciu do skóry środka miejscowo znieczulającego (1-2% lidokainy), po bocznej stronie sondy zostanie umieszczony cewnik zakładany na igłę (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Niemcy) i przesuwane wzdłuż długiej osi sondy w tej samej płaszczyźnie co wiązka ultradźwięków. W przypadku pacjentów z grupy wewnątrzsplotowej końcówka cewnika zostanie umieszczona poza osłoną, między korzeniami C5 i C6. W grupie poza splotem końcówka cewnika będzie umieszczona w odległości 2 mm od bocznej osłony splotu ramiennego. Po wstrzyknięciu dawki testowej w celu wykluczenia umieszczenia wewnątrznaczyniowego, dwadzieścia mililitrów miejscowego środka znieczulającego zawierającego 0,5% ropiwakainy zostanie wstrzykniętych w ciągu 3-5 minut pod kontrolą USG.

Postępowanie śródoperacyjne i pooperacyjne Po zastosowaniu rutynowych monitorów na bloku operacyjnym pacjenci otrzymają standardowe znieczulenie ogólne. Znieczulenie zostanie wywołane za pomocą fentanylu 1-2 µg/kg IV i propofolu 2-4 mg/kg IV z intubacją dotchawiczą ułatwioną przez rokuronium 0,6 mg/kg IV. Podtrzymanie znieczulenia zapewni wziewny sewofluran 1,6-2,5% w mieszaninie tlenu i powietrza 40:60. Wentylacja ciśnieniem dodatnim zostanie rozpoczęta z objętością i częstością oddechów dostosowaną w celu utrzymania końcowo-wydechowego PCO2 na poziomie 30-40 mmHg. Fentanyl będzie podawany w razie potrzeby w celu leczenia wzrostu ciśnienia krwi i (lub) częstości akcji serca o więcej niż 15% powyżej wartości wyjściowych przed indukcją. Profilaktyka pooperacyjnych nudności i wymiotów będzie prowadzona deksametazonem 0,15 mg/kg po indukcji, droperydolem 1 mg i ondansetronem 4 mg na koniec operacji, zgodnie z rutynową praktyką w naszej placówce. Zwiotczenie mięśni będzie antagonizowane rutynowo za pomocą neostygminy 50 µg/kg i glikopirolanu 5-10 µg/kg.

Podczas rekonwalescencji pooperacyjnej w szpitalu ból (liczbowa skala oceny [NRS] ≥ 4 lub prośba pacjenta o znieczulenie) będzie leczony 2 mg morfiny co 10 min w razie potrzeby, a wlew 0,2% ropiwakainy zostanie ustawiony na 2 ml /h z bolusem 4 ml dostępnym co 30 minut, zgodnie z naszą rutynową praktyką instytucjonalną. Po rozpoczęciu podawania doustnego pacjenci będą otrzymywać acetaminofen 1000 mg PO co 6 h oraz oksykodon przebijający 5 mg per os (PO) w razie potrzeby, maksymalnie 8 razy. Na oddziale szybkość wlewu ropiwakainy zostanie zwiększona do 4 ml/h, a następnie 6 ml/h w przypadku bólu ≥ 4. Cewnik zostanie usunięty rano 3. dnia po operacji.

W 1, 2, 3 i 4 dniu po operacji zaślepiony asystent naukowy odwiedzi pacjentów i zapisze dane. Pacjenci będą również kontaktowani w 30. dobie pooperacyjnej w celu wykrycia wszelkich powikłań związanych z blokadą, takich jak uporczywe parestezje, osłabienie, siniaki lub niechirurgiczny ból kończyny operacyjnej.

Wszystkie te zarządy reprezentują obecny standard opieki w Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Pomiar wyników oddychania Ruch przepony zostanie oceniony za pomocą ultrasonografii w trybie M w czasie rzeczywistym z każdej strony przy użyciu krzywoliniowej sondy US 2 - 5 MHz, zgodnie z poprzednio opublikowanymi opisami. Pacjenci będą badani w pozycji leżącej i skanowani z niskiego dostępu międzyżebrowego lub podżebrowego z wykorzystaniem wątroby lub śledziony jako okna akustycznego. Zarejestrowany zostanie zakres ruchu przepony od spoczynkowej pozycji wydechowej (funkcjonalna pojemność resztkowa) do głębokiego i cichego wdechu (test westchnięcia), podobnie jak zakres ruchu przepony od spoczynkowej pozycji wydechowej podczas szybkiego wdechu przez nos (test wdechu). Ruch przepony będzie mierzony w centymetrach.

• zmniejszenie ruchu przepony o więcej niż 75%, brak ruchu lub ruch paradoksalny zostaną uznane za „całkowity niedowład”;
• zmniejszenie ruchomości przepony zarówno w teście westchnienia, jak i wąchania od 25% do 75% zostanie uznane za „niedowład częściowy”;
• ruch przepony mniejszy niż 25% zostanie uznany za „brak niedowładu”.

Normalny ruch ogona zostanie oznaczony jako dodatni, podczas gdy ruch paradoksalny dogłowia zostanie oznaczony jako ujemny. Każdy test zostanie przeprowadzony 3 razy, a wartości zostaną uśrednione. Wszystkie pomiary zostaną wykonane przed operacją (linia bazowa), po operacji w fazie 1 rekonwalescencji (oddział opieki po znieczuleniu) oraz w 1. dobie pooperacyjnej.

Przyłóżkowy spirometr (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, Wielka Brytania) zostanie użyty do oceny funkcji wentylacji (testy czynnościowe płuc). Po instruktażu dokonany zostanie pomiar pełnej pojemności życiowej (VC) w pozycji leżącej i siedzącej wyprostowanej. Inne pomiary wykonywane u pacjentów w pozycji siedzącej będą natężoną objętością wydechową po 1 sekundzie (FEV1), natężoną pojemnością życiową (FVC) i szczytowym przepływem wydechowym (PEF); testy zostaną powtórzone 3 razy. Najlepsza wartość zostanie zarejestrowana.

Wszystkie pomiary zostaną wykonane przed operacją (linia bazowa), po operacji w fazie 1 rekonwalescencji (oddział opieki poanestetycznej) oraz w 1, 2, 3 i 4 dobie pooperacyjnej.

Procentowy spadek pojemności życiowej z pozycji siedzącej do leżącej będzie traktowany jako wskaźnik dysfunkcji przepony.