Intra- versus extraplexische katheterplaatsing voor continue interscalene brachiale plexusblokkade

Patiënten worden naar de blokzaal gebracht. Voorafgaand aan de zenuwblokkade wordt standaardbewaking toegepast, waaronder niet-invasieve bloeddruk, elektrocardiogram en pulsoximetrie, en wordt een intraveneuze toegang tot stand gebracht. Sedatie en anxiolyse zullen worden bereikt met IV midazolam (incrementele doses van 1 mg) en IV fentanyl (incrementele doses van 25 µg).

Er wordt een continu interscaleen brachiaal plexusblok uitgevoerd terwijl de patiënt lateraal op de niet-operatieve zijde ligt. De ultrasone sonde zal in het interscaleengebied worden geplaatst om de halsslagader en de brachiale plexus in de dwarsdoorsnede te visualiseren, zoals gebruikelijk is in onze instelling. De C5-C6-C7-wortels zullen worden geïdentificeerd volgens de beschrijving van Martinolo et al. Na sterilisatie en injectie van lokaal anestheticum (1-2% lidocaïne) in de huid, wordt een katheter-over-de-naald (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Duitsland) aan de zijkant van de sonde geplaatst en voortbewogen langs de lange as van de sonde in hetzelfde vlak als de ultrasone straal. Voor patiënten in de intraplexusgroep wordt de kathetertip buiten de huls geplaatst, tussen C5- en C6-wortels. In de extraplexusgroep wordt de kathetertip op 2 mm afstand van de laterale schede van de plexus brachialis geplaatst. Na de injectie van dosis-test om een ​​intravasculaire plaatsing uit te sluiten, wordt twintig milliliter lokaal anestheticum met ropivacaïne 0,5% geïnjecteerd gedurende 3-5 minuten onder echografie.

Intraoperatieve en postoperatieve procedure Na het aanbrengen van routinematige monitoren in de operatiekamer, krijgen patiënten een standaard algehele anesthesie. De anesthesie zal worden geïnduceerd met behulp van fentanyl 1-2 µg/kg IV en propofol 2-4 mg/kg IV met endotracheale intubatie vergemakkelijkt door rocuronium 0,6 mg/kg IV. Onderhoud van de anesthesie zal worden verzekerd via geïnhaleerde sevofluraan 1,6-2,5% in een 40:60 mengsel van zuurstof en lucht. Positieve drukbeademing wordt gestart met teugvolume en -frequentie aangepast om een ​​end-tidal PCO2 van 30-40 mmHg te behouden. Fentanyl zal naar behoefte worden toegediend om verhogingen van de bloeddruk en/of hartslag van meer dan 15% boven de uitgangswaarden van vóór de inductie te behandelen. Postoperatieve profylaxe van misselijkheid en braken zal worden uitgevoerd met dexamethason 0,15 mg/kg na de inductie, droperidol 1 mg en ondansetron 4 mg aan het einde van de operatie, zoals gebruikelijk in onze instelling. Spierrelaxatie wordt geantagoneerd met routinematig neostigmine 50 µg/kg en glycopyrrolaat 5-10 µg/kg.

Tijdens postoperatief herstel in het ziekenhuis zal pijn (Numerieke beoordelingsschaal [NRS] ≥ 4 of patiëntverzoek om analgesie) worden behandeld met morfine 2 mg elke 10 min indien nodig, en de ropivacaïne 0,2% infusie zal worden ingesteld op een snelheid van 2 ml /u met bolus van 4 ml elke 30 minuten beschikbaar, volgens onze routinematige instellingspraktijk. Zodra de orale inname is gestart, krijgen patiënten paracetamol 1000 mg PO elke 6 uur en doorbraak oxycodon 5 mg per os (PO) indien nodig, maximaal 8 keer. Op de afdeling wordt de infusiesnelheid van ropivacaïne verhoogd tot 4 ml/uur en vervolgens 6 ml/uur bij pijnscores ≥ 4. De katheter wordt op de ochtend van postoperatieve dag 3 verwijderd.

Op postoperatieve dag 1, 2, 3 en 4 zal een geblindeerde onderzoeksassistent patiënten bezoeken en gegevens vastleggen. Patiënten zullen ook op dag 30 postoperatief worden gecontacteerd om eventuele blokgerelateerde complicaties vast te leggen, zoals aanhoudende paresthesie, zwakte, blauwe plekken of niet-chirurgische pijn in de operatieve extremiteit.

Al deze directies vertegenwoordigen de huidige zorgstandaard in Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Meting van respiratoire uitkomsten Diafragmatische beweging zal worden beoordeeld door middel van real-time M-mode ultrasonografie aan elke kant met behulp van een kromlijnige 2 - 5 MHz US-sonde, volgens eerder gepubliceerde beschrijvingen. Patiënten worden in liggende positie onderzocht en gescand vanuit een lage intercostale of subcostale benadering waarbij de lever of milt als akoestisch venster wordt gebruikt. Het bewegingsbereik van het diafragma vanuit de uitademingsruststand (functionele restcapaciteit) tot diepe en stille inademing (zuchttest) wordt geregistreerd, evenals het bewegingsbereik van het diafragma vanuit de uitademingsruststand bij snelle inademing door de neus (snuiftest). De beweging van het diafragma wordt gemeten in centimeters.

• bewegingsvermindering van het middenrif met meer dan 75%, geen beweging of paradoxale beweging wordt beschouwd als "volledige parese";
• bewegingsvermindering van het middenrif van zowel de zucht- als de snuiftest tussen 25% en 75% wordt beschouwd als "partiële parese";
• diafragmatische beweging van minder dan 25% wordt beschouwd als "geen parese".

Normale caudad-beweging wordt als positief aangemerkt, terwijl paradoxale cephalad-beweging als negatief wordt aangemerkt. Elke test wordt 3 keer uitgevoerd en de waarden worden gemiddeld. Alle metingen worden uitgevoerd vóór de operatie (baseline), na de operatie in fase 1-herstel (postanesthetische zorgafdeling) en op postoperatieve dag 1.

Een spirometer aan het bed (EasyOneTM-spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, VK) zal worden gebruikt om de ademhalingsfunctie te beoordelen (longfunctietesten). Na instructie wordt de volledige vitale capaciteit (VC) in liggende en rechtop zittende posities gemeten. Andere metingen die worden uitgevoerd bij patiënten die rechtop zitten, zijn geforceerd expiratoir volume op 1 sec (FEV1), geforceerde vitale capaciteit (FVC) en expiratoire piekstroom (PEF); de tests worden 3 keer herhaald. De beste waarde wordt geregistreerd.

Alle metingen worden uitgevoerd vóór de operatie (baseline), na de operatie in fase 1 herstel (postanesthetische zorgafdeling) en op postoperatieve dag 1, 2, 3 en 4.

Het procentuele verlies van vitale capaciteit van zittende naar liggende positie zal worden beschouwd als een index van diafragmatische disfunctie.