Intra- versus ekstrapleksisk kateterplacering for kontinuert interscalene Brachial Plexus Block

Patienter vil blive bragt til blokrumsteatret. Før nerveblokade vil standardmonitorering, herunder ikke-invasivt blodtryk, elektrokardiogram og pulsoximetri blive anvendt, og IV-adgang etableret. Sedation og anxiolyse vil blive opnået med IV midazolam (inkrementale doser på 1 mg) og IV fentanyl (inkrementelle doser på 25 µg).

Kontinuerlig interscalene plexus brachialis blok vil blive udført med patienten liggende lateralt på den ikke-operative side. Ultralydssonden placeres i interscalene-regionen for at visualisere halspulsåren og plexus brachialis i det tværgående snitbillede, som det er rutine i vores institution. C5-C6-C7 rødderne vil blive identificeret efter beskrivelsen af ​​Martinolo et al. Efter sterilisering og injektion af lokalbedøvelse (1-2 % lidocain) i huden, placeres et kateter-over-nålen (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Tyskland) på den laterale side af sonden og fremført langs sondens lange akse i samme plan som ultralydsstrålen. For patienter i intra-plexus-gruppen vil kateterspidsen være placeret uden for skeden, mellem C5 og C6 rødder. I extra-plexus-gruppen vil kateterspidsen være placeret 2 mm væk fra den laterale kappe af plexus brachialis. Efter injektion af dosis-test for at udelukke en intravaskulær placering, vil 20 milliliter lokalbedøvelse indeholdende ropivacain 0,5 % blive injiceret over 3-5 minutter under ultralydsvisualisering.

Intraoperativ og postoperativ procedure Efter anvendelse af rutinemonitorer på operationsstuen vil patienter modtage en almindelig generel anæstesi. Anæstesi vil blive induceret med fentanyl 1-2 µg/kg IV og propofol 2-4 mg/kg IV med endotracheal intubation lettet af rocuronium 0,6 mg/kg IV. Vedligeholdelse af anæstesi vil blive sikret via inhaleret sevofluran 1,6-2,5 % i en 40:60 blanding af ilt og luft. Overtryksventilation vil blive initieret med tidalvolumen og hastighed justeret for at opretholde en sluttidal PCO2 på 30-40 mmHg. Fentanyl vil blive administreret efter behov for at behandle stigninger i blodtryk og/eller hjertefrekvens på mere end 15 % over præ-induktions baselineværdier. Profylakse af postoperativ kvalme og opkastning vil blive udført med dexamethason 0,15 mg/kg efter induktionen, droperidol 1 mg og ondansetron 4 mg ved afslutningen af ​​operationen, som rutinemæssig praksis i vores institution. Muskelafslapning vil blive antagoniseret med neostigmin 50 µg/kg og glycopyrrolat 5-10 µg/kg rutinemæssigt.

Under postoperativ genopretning på hospitalet vil smerter (numerisk vurderingsskala [NRS] ≥ 4 eller patientanmodning om analgesi) blive behandlet med morfin 2 mg hvert 10. minut efter behov, og ropivacain 0,2 % infusionen indstilles til en hastighed på 2 ml /t med bolus på 4 ml tilgængelig hvert 30. minut, i henhold til vores rutinemæssige institutionelle praksis. Når oral indtagelse er påbegyndt, vil patienterne modtage acetaminophen 1000 mg PO hver 6. time og gennembrudsoxycodon 5 mg per os (PO) efter behov, max 8 gange. På afdelingen øges infusionshastigheden af ​​ropivacain til 4 ml/t og derefter 6 ml/time ved smertescore ≥ 4. Kateteret fjernes om morgenen postoperativ dag 3.

På postoperativ dag 1, 2, 3 og 4 vil en blindet forskningsassistent besøge patienter og registrere data. Patienterne vil også blive kontaktet på postoperativ dag 30 for at fange eventuelle blok-relaterede komplikationer såsom vedvarende paræstesi, svaghed, blå mærker eller ikke-kirurgiske smerter i den operative ekstremitet.

Alle disse ledelser repræsenterer den nuværende standard for pleje på Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Måling af respiratoriske resultater Diafragmatisk bevægelse vil blive vurderet ved real-time M-mode ultralyd på hver side ved hjælp af en krumlinjet 2 - 5 MHz US sonde, efter tidligere offentliggjorte beskrivelser. Patienterne vil blive undersøgt i liggende stilling og scannet fra en lav interkostal eller subkostal tilgang ved at bruge leveren eller milten som et akustisk vindue. Omfanget af diafragmatisk bevægelse fra den hvilende udåndingsposition (funktionel restkapacitet) til dyb og stille inspiration (suktest) vil blive registreret, ligesom området for diafragmabevægelse fra hvilende udåndingsposition, når der hurtigt indåndes gennem næsen (sniff-test). Membranens bevægelse vil blive målt i centimeter.

• diafragmatisk bevægelsesreduktion på mere end 75 %, ingen bevægelse eller paradoksal bevægelse vil blive betragtet som "fuldstændig parese";
• diafragmatisk bevægelsesreduktion af både suk- og snustest mellem 25% og 75% vil blive betragtet som "partiel parese";
• diafragmatisk bevægelse på mindre end 25 % vil blive betragtet som "ingen parese".

Normal caudad-bevægelse vil blive betegnet som positiv, hvorimod paradoksal cephalad-bevægelse vil blive betegnet som negativ. Hver test udføres 3 gange, og værdierne beregnes som gennemsnit. Alle målinger vil blive udført før operationen (baseline), efter operationen i fase 1 recovery (postanæstetisk behandlingsenhed) og på postoperativ dag 1.

Et bedside spirometer (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, UK) vil blive brugt til at vurdere respirationsfunktionen (lungefunktionstest). Efter instruktioner vil den fulde vitale kapacitet (VC) i liggende og siddende oprejst stilling blive målt. Andre målinger udført hos patienter i oprejst siddende stilling vil være forceret ekspiratorisk volumen ved 1 sek (FEV1), forceret vitalkapacitet (FVC) og peak ekspiratorisk flow (PEF); testene gentages 3 gange. Den bedste værdi vil blive registreret.

Alle målinger vil blive udført før operationen (baseline), efter operationen i fase 1 recovery (postanæstetisk behandlingsenhed) og på postoperativ dag 1, 2, 3 og 4.

Det procentvise fald i vitalkapacitet fra siddende til liggende stilling vil blive betragtet som et indeks for diafragmatisk dysfunktion.