Colocación de catéter intra- versus extraplexic para bloqueo interescalénico continuo del plexo braquial

Los pacientes serán llevados al quirófano de la sala de bloque. Antes del bloqueo del nervio, se aplicará un control estándar que incluye presión arterial no invasiva, electrocardiograma y oximetría de pulso y se establecerá un acceso intravenoso. La sedación y la ansiolisis se lograrán con midazolam IV (dosis incrementales de 1 mg) y fentanilo IV (dosis incrementales de 25 µg).

El bloqueo interescalénico continuo del plexo braquial se realizará con el paciente en decúbito lateral sobre el lado no operado. La sonda de ultrasonido se colocará en la región interescalenica para visualizar la arteria carótida y el plexo braquial en la vista de sección transversal como es habitual en nuestra institución. Las raíces C5-C6-C7 se identificarán siguiendo la descripción de Martinolo et al. Después de la esterilización y la inyección de anestésico local (lidocaína al 1-2%) en la piel, se colocará un catéter sobre la aguja (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Alemania) en el lado lateral de la sonda y avanzó a lo largo del eje largo de la sonda en el mismo plano que el haz de ultrasonido. Para los pacientes del grupo intraplexo, la punta del catéter se colocará más allá de la vaina, entre las raíces C5 y C6. En el grupo extraplexo, la punta del catéter se colocará a 2 mm de la vaina lateral del plexo braquial. Después de la inyección de prueba de dosis para excluir una colocación intravascular, se inyectarán veinte mililitros de anestésico local que contiene ropivacaína al 0,5% durante 3-5 minutos bajo visualización por ultrasonido.

Procedimiento intraoperatorio y postoperatorio Después de la aplicación de monitores de rutina en el quirófano, los pacientes recibirán anestesia general estándar. La anestesia se inducirá utilizando fentanilo 1-2 µg/kg IV y propofol 2-4 mg/kg IV con intubación endotraqueal facilitada por rocuronio 0,6 mg/kg IV. El mantenimiento de la anestesia se asegurará mediante sevoflurano inhalado al 1,6-2,5% en una mezcla 40:60 de oxígeno y aire. La ventilación con presión positiva se iniciará con el volumen corriente y la frecuencia ajustados para mantener una PCO2 al final de la corriente de 30-40 mmHg. El fentanilo se administrará según sea necesario para tratar los aumentos de la presión arterial y/o la frecuencia cardíaca de más del 15 % por encima de los valores basales previos a la inducción. La profilaxis del postoperatorio de náuseas y vómitos se realizará con dexametasona 0,15 mg/kg después de la inducción, droperidol 1 mg y ondansetrón 4 mg al final de la cirugía, según práctica habitual en nuestra institución. La relajación muscular se antagonizará con neostigmina 50 µg/kg y glicopirrolato 5-10 µg/kg de forma rutinaria.

Durante la recuperación postoperatoria en el hospital, el dolor (Escala de calificación numérica [NRS] ≥ 4 o solicitud de analgesia del paciente) se tratará con morfina 2 mg cada 10 min según sea necesario, y la infusión de ropivacaína al 0,2% se establecerá a razón de 2 ml /h con bolos de 4 ml disponibles cada 30 minutos, según nuestra práctica institucional habitual. Una vez que se inicie la ingesta oral, los pacientes recibirán acetaminofeno 1000 mg PO cada 6 h y oxicodona de avance 5 mg por vía oral (PO) según sea necesario, máximo 8 veces. En planta, se aumentará la velocidad de infusión de ropivacaína a 4 ml/h y luego a 6 ml/h en caso de puntuaciones de dolor ≥ 4. El catéter se retirará en la mañana del día 3 postoperatorio.

En los días postoperatorios 1, 2, 3 y 4, un asistente de investigación ciego visitará a los pacientes y registrará los datos. También se contactará a los pacientes el día 30 del postoperatorio para capturar cualquier complicación relacionada con el bloqueo, como parestesia persistente, debilidad, hematomas o dolor no quirúrgico en la extremidad operada.

Todas estas gestiones representan el estándar de atención actual en el Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Medición de los resultados respiratorios El movimiento diafragmático se evaluará mediante ultrasonografía en modo M en tiempo real en cada lado utilizando una sonda de EE. UU. curvilínea de 2 a 5 MHz, siguiendo las descripciones publicadas anteriormente. Los pacientes serán examinados en posición acostada y escaneados desde un abordaje intercostal o subcostal bajo utilizando el hígado o el bazo como ventana acústica. Se registrará el rango de movimiento diafragmático desde la posición espiratoria en reposo (capacidad residual funcional) hasta la inspiración profunda y tranquila (prueba del suspiro), al igual que el rango de movimiento diafragmático desde la posición espiratoria en reposo al inspirar rápidamente por la nariz (prueba del olfato). El movimiento del diafragma se medirá en centímetros.

• la reducción del movimiento diafragmático de más del 75%, la ausencia de movimiento o el movimiento paradójico se considerarán "paresia completa";
• la reducción del movimiento diafragmático tanto de la prueba del suspiro como del olfato entre el 25% y el 75% se considerará "paresia parcial";
• movimiento diafragmático de menos del 25% se considerará como "sin paresia".

El movimiento caudal normal se designará como positivo, mientras que el movimiento cefálico paradójico se designará como negativo. Cada prueba se realizará 3 veces y los valores se promediarán. Todas las mediciones se realizarán antes de la cirugía (línea de base), después de la cirugía en la fase 1 de recuperación (unidad de cuidados postanestésicos) y en el día 1 del postoperatorio.

Se utilizará un espirómetro de cabecera (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, Reino Unido) para evaluar la función ventilatoria (pruebas de función pulmonar). Después de las instrucciones, se medirá la capacidad vital total (VC) en posiciones erguidas acostadas y sentadas. Otras mediciones realizadas en pacientes sentados erguidos serán el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y el flujo espiratorio máximo (PEF); las pruebas se repetirán 3 veces. Se registrará el mejor valor.

Todas las mediciones se realizarán antes de la cirugía (línea de base), después de la cirugía en la fase 1 de recuperación (unidad de cuidados postanestésicos) y en los días 1, 2, 3 y 4 del postoperatorio.

El porcentaje de caída de la capacidad vital desde la posición sentada hasta la posición supina se considerará como un índice de disfunción diafragmática.