Intra-versus extraplexisk kateterplacering för kontinuerligt interscalene Brachial Plexus Block

Patienter kommer att föras till blockrumsteatern. Innan nervblockad kommer standardövervakning inklusive icke-invasivt blodtryck, elektrokardiogram och pulsoximetri att tillämpas och IV-åtkomst etablerad. Sedation och ångestdämpning kommer att uppnås med IV midazolam (inkrementella doser på 1 mg) och IV fentanyl (inkrementella doser om 25 µg).

Kontinuerlig interscalene brachial plexus blockering kommer att utföras med patienten liggande lateralt på den icke-operativa sidan. Ultraljudssonden kommer att placeras i interscalene-regionen för att visualisera halspulsådern och plexus brachialis i tvärsnittsvyn som är rutin på vår institution. C5-C6-C7-rötterna kommer att identifieras efter beskrivningen av Martinolo et al. Efter sterilisering och injektion av lokalbedövningsmedel (1-2 % lidokain) i huden kommer en kateter-över-nålen (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Tyskland) att placeras på sondens laterala sida och avancerat längs sondens långa axel i samma plan som ultraljudsstrålen. För patienter i intraplexusgruppen kommer kateterspetsen att placeras bortom manteln, mellan C5 och C6 rötter. I extraplexusgruppen kommer kateterspetsen att placeras 2 mm från plexus brachialis laterala hölje. Efter injektionen av dostestet för att utesluta en intravaskulär placering, kommer tjugo milliliter lokalbedövningsmedel innehållande ropivakain 0,5 % att injiceras under 3-5 minuter under ultraljudsvisualisering.

Intraoperativ och postoperativ procedur Efter applicering av rutinmonitorer på operationssalen kommer patienterna att få en vanlig generell anestesi. Anestesi kommer att induceras med fentanyl 1-2 µg/kg IV och propofol 2-4 mg/kg IV med endotrakeal intubation som underlättas av rokuronium 0,6 mg/kg IV. Upprätthållande av anestesi kommer att säkerställas via inhalerad sevofluran 1,6-2,5 % i en 40:60 blandning av syre och luft. Övertrycksventilation kommer att initieras med tidalvolym och hastighet justerade för att upprätthålla en sluttidal PCO2 på 30-40 mmHg. Fentanyl kommer att administreras vid behov för att behandla ökningar av blodtryck och/eller hjärtfrekvens med mer än 15 % över utgångsvärdena före induktion. Profylax av postoperativt illamående och kräkningar kommer att utföras med dexametason 0,15 mg/kg efter induktion, droperidol 1 mg och ondansetron 4 mg i slutet av operationen, enligt rutinpraxis på vår institution. Muskelavslappning kommer att antagoniseras med neostigmin 50 µg/kg och glykopyrrolat 5-10 µg/kg rutinmässigt.

Under postoperativ återhämtning på sjukhus kommer smärta (Numerisk betygsskala [NRS] ≥ 4 eller patientens begäran om analgesi) att behandlas med morfin 2 mg var 10:e minut efter behov, och ropivakain 0,2 % infusion kommer att ställas in på en hastighet av 2 ml /h med bolus på 4 ml tillgänglig var 30:e minut, enligt vår rutinmässiga institutionella praxis. När oralt intag väl har påbörjats kommer patienterna att få paracetamol 1000 mg PO var 6:e ​​timme och genombrottsoxikodon 5 mg per os (PO) efter behov, max 8 gånger. På avdelningen kommer infusionshastigheten av ropivakain att ökas till 4 ml/h och sedan 6 ml/h vid smärtpoäng ≥ 4. Katetern tas bort på morgonen postoperativ dag 3.

På postoperativ dag 1, 2, 3 och 4 kommer en blindad forskningsassistent att besöka patienter och registrera data. Patienterna kommer också att kontaktas på postoperativ dag 30 för att fånga upp eventuella blockrelaterade komplikationer såsom ihållande parestesi, svaghet, blåmärken eller icke-kirurgisk smärta i den operativa extremiteten.

Alla dessa ledningar representerar den nuvarande standarden för vård vid Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Mätning av andningsresultat Diafragmatisk rörelse kommer att bedömas med M-mode i realtid ultraljud på varje sida med en krökt 2 - 5 MHz US-sond, enligt tidigare publicerade beskrivningar. Patienterna kommer att undersökas i liggande ställning och skannas från en låg interkostal eller subkostal metod med hjälp av levern eller mjälten som ett akustiskt fönster. Omfånget för diafragmarörelsen från vilopositionen (funktionell restkapacitet) till djup och tyst inspiration (sucktest) kommer att registreras, liksom omfånget för diafragmarörelsen från andningsposition i vila vid snabb inandning genom näsan (snifftest). Diafragmans rörelse kommer att mätas i centimeter.

• minskning av diafragmarörelser med mer än 75 %, ingen rörelse eller paradoxal rörelse kommer att anses vara "fullständig pares";
• diafragmatisk rörelsereduktion av både suck- och snifftest mellan 25 % och 75 % kommer att anses vara "partiell pares";
• diafragmatisk rörelse på mindre än 25 % kommer att anses vara "ingen pares".

Normal caudad-rörelse kommer att betecknas som positiv, medan paradoxal cephalad-rörelse betecknas som negativ. Varje test kommer att utföras 3 gånger och medelvärdena beräknas. Alla mätningar kommer att utföras före operationen (baslinje), efter operationen i fas 1 återhämtning (postanestetisk vårdenhet) och på postoperativ dag 1.

En sängspirometer (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, Storbritannien) kommer att användas för att bedöma ventilationsfunktionen (lungfunktionstester). Efter instruktioner kommer den fulla vitalkapaciteten (VC) i liggande och sittande upprätt läge att mätas. Andra mätningar som utförs på patienter i upprätt sittande kommer att vara forcerad utandningsvolym vid 1 sek (FEV1), forcerad vitalkapacitet (FVC) och peak expiratory flow (PEF); testerna kommer att upprepas 3 gånger. Det bästa värdet kommer att registreras.

Alla mätningar kommer att utföras före operationen (baslinje), efter operationen i fas 1 återhämtning (postanestetisk vårdenhet) och på postoperativ dag 1, 2, 3 och 4.

Den procentuella minskningen av vitalkapacitet från sittande till ryggläge kommer att betraktas som ett index på diafragmatisk dysfunktion.