Intra- vs. extraplexische Katheterplatzierung bei kontinuierlicher interskalenärer Plexusblockade

Die Patienten werden in das Blockraumtheater gebracht. Vor der Nervenblockade wird eine Standardüberwachung durchgeführt, einschließlich nicht-invasiver Blutdruckmessung, Elektrokardiogramm und Pulsoximetrie, und es wird ein intravenöser Zugang eingerichtet. Sedierung und Anxiolyse werden mit i.v. Midazolam (inkrementelle Dosen von 1 mg) und i.v. Fentanyl (inkrementelle Dosen von 25 µg) erreicht.

Eine kontinuierliche Interskalenus-Blockade des Plexus brachialis wird durchgeführt, wobei der Patient seitlich auf der nicht operierten Seite liegt. Die Ultraschallsonde wird im Bereich zwischen den Skalenusen platziert, um die Halsschlagader und den Plexus brachialis im transversalen Schnittbild darzustellen, wie es in unserer Einrichtung üblich ist. Die C5-C6-C7-Wurzeln werden nach der Beschreibung von Martinolo et al. identifiziert. Nach Sterilisation und Injektion eines Lokalanästhetikums (1-2 % Lidocain) in die Haut wird ein Katheter über der Nadel (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Deutschland) auf der lateralen Seite der Sonde platziert und entlang der Längsachse der Sonde in derselben Ebene wie der Ultraschallstrahl vorgeschoben. Bei Patienten in der Intraplexus-Gruppe wird die Katheterspitze hinter der Schleuse zwischen den Wurzeln C5 und C6 positioniert. In der Extraplexus-Gruppe wird die Katheterspitze 2 mm von der lateralen Hülle des Plexus brachialis entfernt positioniert. Nach der Injektion des Dosistests zum Ausschluss einer intravaskulären Platzierung werden zwanzig Milliliter Lokalanästhetikum mit 0,5 % Ropivacain über 3-5 Minuten unter Ultraschallsicht injiziert.

Intraoperatives und postoperatives Vorgehen Nach Anwendung der Routinemonitore im Operationssaal erhalten die Patienten eine Standard-Vollnarkose. Die Anästhesie wird unter Verwendung von Fentanyl 1-2 µg/kg IV und Propofol 2-4 mg/kg IV eingeleitet, wobei die endotracheale Intubation durch Rocuronium 0,6 mg/kg IV erleichtert wird. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wird durch inhalatives Sevofluran 1,6-2,5 % in einem 40:60-Gemisch aus Sauerstoff und Luft sichergestellt. Die positive Druckbeatmung wird eingeleitet, wobei Tidalvolumen und -frequenz angepasst werden, um einen endtidalen PCO2 von 30–40 mmHg aufrechtzuerhalten. Fentanyl wird nach Bedarf verabreicht, um Anstiege des Blutdrucks und/oder der Herzfrequenz von mehr als 15 % über den Ausgangswerten vor der Induktion zu behandeln. Die postoperative Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen wird mit Dexamethason 0,15 mg/kg nach der Einleitung, Droperidol 1 mg und Ondansetron 4 mg am Ende der Operation durchgeführt, wie es in unserer Einrichtung routinemäßig praktiziert wird. Die Muskelrelaxation wird routinemäßig mit Neostigmin 50 µg/kg und Glycopyrrolat 5-10 µg/kg antagonisiert.

Während der postoperativen Genesung im Krankenhaus werden Schmerzen (Numerische Bewertungsskala [NRS] ≥ 4 oder Patientenwunsch nach Analgesie) bei Bedarf mit Morphin 2 mg alle 10 Minuten behandelt, und die Infusion von Ropivacain 0,2 % wird auf 2 ml eingestellt /h mit einem Bolus von 4 ml, der alle 30 Minuten verfügbar ist, gemäß unserer routinemäßigen institutionellen Praxis. Sobald mit der oralen Einnahme begonnen wird, erhalten die Patienten 1000 mg Paracetamol p.o. alle 6 h und Breakthrough-Oxycodon 5 mg per os (p.o.) nach Bedarf, maximal 8 Mal. Auf der Station wird die Infusionsrate von Ropivacain auf 4 ml/h und bei Schmerzscores ≥ 4 auf 6 ml/h erhöht. Der Katheter wird am Morgen des postoperativen Tages 3 entfernt.

An den postoperativen Tagen 1, 2, 3 und 4 wird ein verblindeter wissenschaftlicher Mitarbeiter die Patienten besuchen und Daten erfassen. Die Patienten werden auch am 30. postoperativen Tag kontaktiert, um alle blockierungsbedingten Komplikationen wie anhaltende Parästhesien, Schwäche, Blutergüsse oder nicht-chirurgische Schmerzen in der operierten Extremität zu erfassen.

All diese Managements repräsentieren den aktuellen Behandlungsstandard des Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Messung der Atmungsergebnisse Die Zwerchfellbewegung wird durch Echtzeit-M-Mode-Ultraschall auf jeder Seite unter Verwendung einer krummlinigen 2-5-MHz-US-Sonde gemäß den zuvor veröffentlichten Beschreibungen bewertet. Die Patienten werden in liegender Position untersucht und von einem tiefen interkostalen oder subkostalen Zugang aus gescannt, wobei die Leber oder Milz als akustisches Fenster verwendet wird. Der Bewegungsbereich des Zwerchfells von der Ausatmungsruheposition (funktionelle Residualkapazität) bis zur tiefen und ruhigen Inspiration (Seufzertest) wird ebenso erfasst wie der Bewegungsbereich des Zwerchfells aus der Ausatmungsruheposition bei schneller Einatmung durch die Nase (Schnüffeltest). Die Bewegung des Zwerchfells wird in Zentimetern gemessen.

• Eine Verringerung der Zwerchfellbewegung von mehr als 75 %, keine Bewegung oder paradoxe Bewegung wird als „vollständige Parese“ betrachtet;
• Eine Verringerung der Zwerchfellbewegung sowohl beim Seufzer- als auch beim Schnüffeltest zwischen 25 % und 75 % wird als „partielle Parese“ betrachtet;
• Eine Zwerchfellbewegung von weniger als 25 % wird als „keine Parese“ angesehen.

Eine normale Kaudalbewegung wird als positiv bezeichnet, während eine paradoxe Kopfbewegung als negativ bezeichnet wird. Jeder Test wird dreimal durchgeführt und die Werte werden gemittelt. Alle Messungen werden vor der Operation (Basislinie), nach der Operation in Phase 1 der Genesung (Postanästhesiestation) und am postoperativen Tag 1 durchgeführt.

Ein bettseitiges Spirometer (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, UK) wird verwendet, um die Atmungsfunktion (Lungenfunktionstests) zu beurteilen. Nach Instruktion wird die volle Vitalkapazität (VC) in liegender und aufrecht sitzender Position gemessen. Andere Messungen, die bei Patienten in aufrechter Sitzposition durchgeführt werden, sind forciertes Exspirationsvolumen bei 1 Sekunde (FEV1), forcierte Vitalkapazität (FVC) und exspiratorischer Spitzenfluss (PEF); Die Tests werden dreimal wiederholt. Der beste Wert wird aufgezeichnet.

Alle Messungen werden vor der Operation (Baseline), nach der Operation in Phase 1 der Genesung (Postanästhesiestation) und an den postoperativen Tagen 1, 2, 3 und 4 durchgeführt.

Der prozentuale Abfall der Vitalkapazität vom Sitzen in die Rückenlage wird als Index der Zwerchfellfunktionsstörung betrachtet.