Intra- versus ekstrapleksisk kateterplassering for kontinuerlig interscalene Brachial Plexus Block

Pasienter vil bli brakt til blokkromsteateret. Før nerveblokkering vil standard overvåking inkludert ikke-invasivt blodtrykk, elektrokardiogram og pulsoksymetri bli brukt og IV-tilgang etablert. Sedasjon og anxiolyse vil bli oppnådd med IV midazolam (økte doser på 1 mg) og IV fentanyl (inkrementelle doser på 25 µg).

Kontinuerlig interscalene brachial plexus blokkering vil bli utført med pasienten liggende lateralt på den ikke-operative siden. Ultralydsonden vil bli plassert i interscalene-regionen for å visualisere halspulsåren og plexus brachialis i tverrsnittet, slik det er rutine i vår institusjon. C5-C6-C7 røttene vil bli identifisert etter beskrivelsen av Martinolo et al. Etter sterilisering og injeksjon av lokalbedøvelse (1-2 % lidokain) i huden, vil et kateter-over-nålen (Contiplex® C; B. Braun Melsungen AG, Tyskland) plasseres på den laterale siden av sonden og avansert langs langaksen til sonden i samme plan som ultralydstrålen. For pasienter i intraplexus-gruppen vil kateterspissen være plassert utenfor skjeden, mellom C5- og C6-røtter. I extra-plexus-gruppen vil kateterspissen være plassert 2 mm unna sidehylsen til brachial plexus. Etter injeksjon av dosetest for å utelukke en intravaskulær plassering, vil tjue milliliter lokalbedøvelse som inneholder ropivakain 0,5 % injiseres i løpet av 3-5 minutter under ultralydvisualisering.

Intraoperativ og postoperativ prosedyre Etter påføring av rutinemonitorer på operasjonsstuen vil pasientene få en standard generell anestesi. Anestesi vil bli indusert ved bruk av fentanyl 1-2 µg/kg IV og propofol 2-4 mg/kg IV med endotrakeal intubasjon forenklet med rokuronium 0,6 mg/kg IV. Vedlikehold av anestesi vil bli sikret via inhalert sevofluran 1,6-2,5 % i en 40:60 blanding av oksygen og luft. Overtrykksventilasjon vil bli initiert med tidevolum og hastighet justert for å opprettholde en endetidal PCO2 på 30-40 mmHg. Fentanyl vil bli administrert etter behov for å behandle økninger i blodtrykk og/eller hjertefrekvens på mer enn 15 % over pre-induksjons baselineverdier. Profylakse av postoperativt kvalme og oppkast vil bli utført med deksametason 0,15 mg/kg etter induksjon, droperidol 1 mg og ondansetron 4 mg ved slutten av operasjonen, i henhold til rutinemessig praksis i vår institusjon. Muskelavslapping vil bli antagonisert med neostigmin 50 µg/kg og glykopyrrolat 5-10 µg/kg rutinemessig.

Under postoperativ restitusjon på sykehus vil smerte (numerisk vurderingsskala [NRS] ≥ 4 eller pasientforespørsel om analgesi) bli behandlet med morfin 2 mg hvert 10. minutt etter behov, og ropivakain 0,2 % infusjon vil bli satt til en hastighet på 2 ml /t med bolus på 4 ml tilgjengelig hvert 30. minutt, i henhold til vår rutinemessige institusjonspraksis. Når oralt inntak er startet, vil pasientene få acetaminophen 1000 mg PO hver 6. time og gjennombruddsoksykodon 5 mg per os (PO) etter behov, maks 8 ganger. På avdelingen vil infusjonshastigheten av ropivakain økes til 4 ml/t og deretter 6 ml/t ved smerteskår ≥ 4. Kateteret fjernes om morgenen postoperativ dag 3.

På postoperativ dag 1, 2, 3 og 4 vil en blindet forskningsassistent besøke pasienter og registrere data. Pasienter vil også bli kontaktet på postoperativ dag 30 for å fange opp eventuelle blokkrelaterte komplikasjoner som vedvarende parestesi, svakhet, blåmerker eller ikke-kirurgiske smerter i den operative ekstremiteten.

Alle disse ledelsene representerer dagens standard for omsorg ved Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Måling av respiratoriske utfall Diafragmatisk bevegelse vil bli vurdert ved sanntids M-modus ultrasonografi på hver side ved bruk av en krumlinjet 2 - 5 MHz US-probe, etter tidligere publiserte beskrivelser. Pasienter vil bli undersøkt i liggende stilling og skannet fra en lav interkostal eller subkostal tilnærming ved bruk av leveren eller milten som et akustisk vindu. Omfanget av diafragmabevegelse fra hvilestilling (funksjonell restkapasitet) til dyp og stille inspirasjon (sukktest) vil bli registrert, og området for diafragmabevegelse fra hvilestilling ved hurtig inspirasjon gjennom nesen (snifftest). Bevegelsen av membranen vil bli målt i centimeter.

• diafragmatisk bevegelsesreduksjon på mer enn 75 %, ingen bevegelse eller paradoksal bevegelse vil bli ansett for å være "fullstendig parese";
• diafragmatisk bevegelsesreduksjon av både sukk- og snustest mellom 25 % og 75 % vil anses å være "partiell parese";
• diafragmatisk bevegelse på mindre enn 25 % vil anses som "ingen parese".

Normal caudad-bevegelse vil bli betegnet som positiv, mens paradoksal cephalad-bevegelse vil bli betegnet som negativ. Hver test utføres 3 ganger, og gjennomsnittsverdiene vil bli beregnet. Alle målinger vil bli utført før operasjonen (baseline), etter operasjonen i fase 1 recovery (postanestetisk behandlingsenhet) og på postoperativ dag 1.

Et spirometer ved sengen (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, Storbritannia) vil bli brukt til å vurdere ventilasjonsfunksjonen (lungefunksjonstester). Etter instruksjoner vil full vitalkapasitet (VC) i liggende og sittende oppreist stilling måles. Andre målinger utført hos pasienter i oppreist sittestilling vil være forsert ekspirasjonsvolum ved 1 sek (FEV1), forsert vitalkapasitet (FVC) og peak ekspiratorisk flow (PEF); testene gjentas 3 ganger. Den beste verdien vil bli registrert.

Alle målinger vil bli utført før operasjonen (baseline), etter operasjonen i fase 1 restitusjon (postanestetisk behandlingsenhet) og på postoperativ dag 1, 2, 3 og 4.

Prosentvis fall av vitalkapasitet fra sittende til liggende stilling vil bli betraktet som en indeks for diafragmatisk dysfunksjon.