自家乳房再建後の鎮痛のためのケトロラック (KANGAROO)

乳房再建 (BR) は、乳房切除後に一般的に要求され、最近では、患者のアクセスが普遍的であることを保証するための措置が講じられています。 微小血管外科技術を使用して腹部から自家組織を移植することは、患者の満足度の高い信頼性の高い再建方法を提供し、日常的に行われています。 ただし、手術は比較的複雑で時間がかかります。手術時間は 6 時間を超えることがあり、入院期間は 5 ～ 9 日です。 各患者の術後経過中に、彼女は退院前に特定のマイルストーンを満たさなければなりません。 自由皮弁の生存率の必要なモニタリングを超えて、疼痛および患者の動員能力が退院に対する重要な修正可能な障壁であることが示されている。

自家 BR 後の疼痛管理はマルチモーダルですが、主にオピオイドに依存しています。 麻薬は効果的な鎮痛を提供しますが、眠気、吐き気、嘔吐、鎮静、中枢神経系、呼吸抑制などのよく知られた副作用があります。 これらの潜在的な副作用のそれぞれが、手術後の患者の可動性を制限します。 これらの患者はまた、呼吸の力学を混乱させる主要な腹部の筋肉組織の解剖を受けているため、呼吸抑制は特に不利です 10 。 これは、患者の動員を制限するという逆効果をもたらし、最終的には退院を遅らせる可能性があります。 リソースが貴重であり、コストが上昇している医療システムでは、早期かつ安全な退院を可能にする安価な介入は検討に値します.

フリーフラップ BR の術後疼痛管理に対する標準的なアプローチは存在しません。 ほとんどのプロトコルは施設によって異なり、麻薬、非ステロイド系抗炎症薬 (NSAID)、アセトアミノフェン、その他の薬剤がさまざまに組み込まれています。 さらに、これらの薬は経口、筋肉内、または静脈内経路で投与されます。 最近の研究では、鎮痛補助薬としての腹横筋平面ブロックの使用が調査されており、患者はしばしば術後早期に患者管理鎮痛 (PCA) ポンプが提供されます。

ケトロラック トロメタミンは NSAID であり、カナダ保健省によって短期の疼痛管理が承認されています (Toradol、Hoffmann-La Roche Limited、7070 Mississauga Road Mississauga、Ontario)。 ケトロラックは、最も一般的に使用されている NSAID よりも優れた疼痛管理を提供し、その効能はモルヒネに匹敵します。 ただし、麻薬と同じような眠気や呼吸抑制の副作用はありません。 外科医は、NSAID を使用する際の術後出血に関する懸念をしばしば挙げますが、最近のレビューでは、形成外科での NSAID の使用の安全性が説得力をもって示されています。 以前の観察研究では、特に自家 BR 後のケトロラクの安全性も示されています。 手術後の日常的なケトロラックの追加は、整形外科や婦人科などの他の手術分野で患者の麻薬の必要量を減らすことが示されています。

ケトロラクの上記の利点、および腹部ベースの遊離皮弁BR患者が麻薬の副作用によって悪影響を受ける特定の傾向があることを考えると、ルーチンのマルチモーダル術後鎮痛レジメンにケトロラクを追加すると、入院日数が1日以上短縮されると仮定します。 .

この研究のコンパレータはプラセボになります。 対照群と介入群の両方に無作為に割り付けられた患者は、術後に標準的なケアを受けます。これには、予定されたアセトアミノフェンによる疼痛管理と、プロレナタの経口および皮下ヒドロモルホンが含まれます。 さらに、対照患者には、治験薬であるケトロラックと同じスケジュールでプラセボが投与されます。 この選択の理論的根拠は、患者やそのケアチームなどのバイアスの潜在的な原因を制限し、一次結果と二次結果として役立つ患者が記入したアンケートの精度を最大化することです。 他の著者は、以前に研究デザインでケトロラクのプラセボを使用して成功しています.

現在、当施設の外科医の大部分は、術後の疼痛管理レジメンにケトロラックを使用していません。 したがって、参加を拒否して通常のケアを受ける場合と比較すると、参加を検討し、潜在的に対照群に無作為化される可能性がある患者には、臨床的均衡が存在します。

この研究は単一センターで、カナダのノバスコシア州で実施されます。 Halifax Infirmary はレベル III の外傷センターで、マイクロサージャリーの特別なトレーニングを受けた複数の委員会認定の整形外科医がいます。

参加者は、要求に応じて研究から削除されます。 それまでの彼女のデータは統計分析に使用されますが、彼女はもはや介入を受けることはありません。 参加者が薬物過敏症反応を発症した場合、介入投与の変更が行われます。 さらに、ケトロラックに起因する重大な害は、介入の終了を促します.

各患者は、片側または両側の腹部に基づく遊離皮弁の採取、顕微手術による吻合、および皮弁の挿入を受けます。 無作為化の後、治験薬は主要な手術室に送られ、患者のカルテに添付されます。 手術の最後に、各患者に治験薬の初回投与量を投与します。 その内容は、患者のランダム化されたグループによって異なります。 ケトロラック介入群に無作為に割り付けられた場合、IV ミニバッグには 30 mg のケトロラク トロメタミンが含まれます。対照群の場合は、偽の生理食塩水 IV ミニバッグになります。 その後、割り当てられた薬を 6 時間ごとに 72 時間受け取り続けます。 患者は全員、術後早期に看護スタッフから 1 対 1 のケアを受け、看護師は外科病棟で与えられたすべての薬を管理します。

登録されたすべての患者は、術後期間の通常のケアを受けます。 治験薬は、通常のフラップモニタリング、患者のバイタルサインモニタリング、動員の進行、排液管理、およびこれらの患者に提供される他のケアに追加されます。 患者はまた、この特定の手術のためにハリファックス診療所で標準化された事前に印刷された注文書に含まれている、同じバックグラウンドの鎮痛薬と制吐薬を術後に注文します。

潜在的な参加者は、BRの最初の相談に続いて、最初に研究に紹介されます。 患者が腹部ベースの顕微手術 BR に同意した場合、研究がレビューされ、質問をする時間が与えられ、リスクと利点が議論されます。 患者は、研究同意書とプロトコルのコピーを含む研究パッケージを持って帰宅します。 研究は術前の予約時に再度見直され、フォローアップの質問をする時間が与えられます。 これは、手術に関するマーキングと患者の質問を目的とした定期的な予約であり、最初の診察または術前の予約のいずれかの時点で参加を希望する場合、患者は正式に研究に登録されます。 手術後、各患者は退院するまで研究に積極的に参加します。 フォローアップの予定やデータは、研究の目的でスケジュールまたは記録されません（ただし、これらの患者とそれぞれの外科医については、通常どおりフォローアップが行われます）。 したがって、各患者の合計登録時間は、手術直前の予約から退院までとなります。

コンピュータで生成されたアルゴリズムを使用して、手術中に患者を介入群または対照群に 1:1 でランダムに割り付けます。 無作為化は、再構成の左右差によって階層化されます (つまり、 これは、参加者の痛みのレベルに影響を与える可能性があるためです。 無作為化は、病院の薬局部門で、研究に関与していない第三者サービスによって管理および維持されます。 割り当て方法は研究者に開示されません。 無作為化の後、治験薬は主要な手術室に送られ、手術の終了時に投与されます。 介入薬と対照薬の両方が、患者またはケア提供者による識別を防ぐために、同じストレージと不透明度になります。 そこから、第三者の薬局サービスによる配送に基づいて、無作為化の結果に従って、患者に同じ薬が投与されます。

無作為化は薬局部門内で実施され、患者を介入群または対照群のいずれかに配置します。 インターベンションおよびコントロールの静脈内投与薬は、同じ容量と不透明度の流体を備えた同じスタイルの IV ミニバッグで調製されます。 流体は同様の粘度になります。 外観や特徴が類似していることが確認された時点で、必要に応じて手術室や病棟に医薬品が送られます。

この研究の実施中、関係するすべての治験参加者、臨床医、データ収集者、イベント裁定者、およびデータ分析者は、患者のグループ分けを知らされません。 すべての治験薬は、第三者によって病院の薬局部門に保管されます。 無作為化の後、治療薬は薬局によって調剤され、看護スタッフによって投与されます。 第三者サービスは、患者の一意の識別子を研究グループに関連付ける記録を維持します。 スタッフが介入とプラセボを識別できるかどうかを評価するための事後分析が実施されます。

危害は、マイナーまたはメジャーのいずれかに分類されます。 軽微な害には、手術部位感染や、医薬品モノグラフの以前の臨床試験からリストされているもの、つまり次のものが含まれます。

一般的な臨床試験の薬物有害反応 (>1%): 消化不良、腹痛、吐き気、便秘、下痢、鼓腸、胃腸の膨満感、消化性潰瘍、頭痛、めまい、傾眠、浮腫

あまり一般的でない臨床試験の薬物有害反応 (≤ 1%): おくび、口内炎、嘔吐、食欲不振、十二指腸潰瘍、胃炎、食欲増進、下血、口内潰瘍、直腸出血、口内炎、異常な夢、不安、抑うつ、口渇、不眠、神経過敏、感覚異常、耳鳴り、味覚異常、視力異常、かすみ目、難聴、流涙障害、体重増加、アルカリフォスファターゼ増加、BUN増加、過度の口渇、全身浮腫、高尿酸血症、かゆみ、発疹、灼熱感、無力症、痛み、腰痛、顔面浮腫、ヘルニア、関節痛、筋肉痛、関節障害、胸痛、胸骨下胸痛、片頭痛、呼吸困難、喘息、鼻出血、血尿、頻尿、乏尿、多尿、貧血、紫斑

大きな被害は想定されていません。 主な害には以下が含まれますが、これらに限定されません (* は薬物モノグラフからの経口ケトロラクとの関連の可能性を示します、<1%):

主な手術室での再検査が必要な手術部位出血 消化管出血* 肺塞栓症 死亡

研究の登録中に医療提供者によって特定された害は、主治医と副治験責任医師に伝えられます。 軽微な損害は 5 日以内に通知されます。 重大な損害は、24 時間以内に研究倫理委員会に通知されます。 合併症は標準的な方法で医学的に管理され、研究は患者のケアには関係ありません。 上記のように、患者のケア提供者はいつでも緊急の盲検解除を利用できます。