Ketorolac for analgesi etter autolog brystrekonstruksjon (KANGAROO)

Brystrekonstruksjon (BR) er ofte etterspurt etter mastektomi, og nylige tiltak er iverksatt for å sikre at pasienttilgang er universell. Overføring av autologt vev fra abdomen ved hjelp av mikrovaskulære kirurgiske teknikker gir en pålitelig rekonstruksjonsmetode med høye nivåer av pasienttilfredshet, og utføres rutinemessig. Imidlertid er operasjonen relativt kompleks og langvarig; operasjonstiden kan overstige seks timer og sykehusopphold varierer fra 5-9 dager. I løpet av hver pasients postoperative forløp må hun oppfylle visse milepæler før utskrivning. Det har vist seg at utover nødvendig overvåking av levedyktigheten til den frie klaffen, er smerte og en pasients evne til å mobilisere viktige modifiserbare barrierer for utskrivning.

Smertekontroll etter autolog BR er multimodal, men er hovedsakelig avhengig av opioider. Narkotika gir effektiv analgesi, men har en velkjent bivirkningsprofil som inkluderer døsighet, kvalme, oppkast, sedasjon, sentralnervesystem og respirasjonsdepresjon. Hver av disse potensielle bivirkningene begrenser pasientenes mobilitet etter operasjonen. Respirasjonsdepresjon er spesielt ufordelaktig, siden disse pasientene har gjennomgått en stor abdominal muskulaturdisseksjon som også forstyrrer pustemekanismen deres 10 . Dette kan ha den kontraproduktive effekten av å begrense pasientmobilisering, og til slutt forsinke utskrivningen. I et helsevesen der ressursene er på topp og kostnadene øker, er enhver rimelig intervensjon som gir mulighet for en tidligere og sikker utskrivning verdt å vurdere.

Det finnes ingen standard tilnærming til postoperativ smertekontroll i fri klaff BR. De fleste protokollene er institusjonsavhengige, og inkluderer variabelt narkotika, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), paracetamol og andre midler. I tillegg gis disse medisinene oralt, intramuskulært eller intravenøst. Nyere studier har undersøkt bruken av transversus abdominis plane blokker som et smertestillende tillegg, og pasienter får ofte pasientkontrollerte analgesi (PCA) pumper i den tidlige postoperative perioden.

Ketorolac tromethamine er et NSAID, som er godkjent av Health Canada for kortsiktig smertekontroll (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Ketorolac gir bedre smertekontroll enn de mest brukte NSAIDs, og styrken er sammenlignbar med morfins. Imidlertid har det ikke de samme listede bivirkningene av døsighet og respirasjonsdepresjon som narkotika. Kirurger nevner ofte bekymring angående postoperativ blødning når de bruker NSAIDs, men nylige anmeldelser har overbevisende vist sikkerheten for bruk av NSAIDs i plastisk kirurgi. En tidligere observasjonsstudie har også vist sikkerheten til ketorolac spesifikt etter autolog BR. Rutinemessig tilsetning av ketorolak etter operasjon har vist seg å redusere pasientenes behov for narkotiske midler innen andre operasjonsområder, som ortopedi og gynekologi.

Gitt de ovennevnte fordelene med ketorolac, og den spesielle tilbøyeligheten til at abdominalt baserte frie klaff BR-pasienter blir negativt påvirket av narkotiske bivirkninger, antar vi at tillegg av ketorolac til et rutinemessig multimodalt postoperativt analgesiregime vil redusere sykehusoppholdet med en dag eller mer .

Komparatoren for denne studien vil være placebo. Pasienter som er randomisert både til kontrollgruppen og de som er randomisert til intervensjonsgruppen vil motta standardbehandling postoperativt, som vil inkludere smertekontroll med planlagt acetaminophen og pro-renata oral og subkutan hydromorfon. I tillegg vil kontrollpasienter få placebo med samme tidsplan som studiemedisinen, ketorolac. Begrunnelsen for dette valget er å begrense potensielle kilder til skjevheter, slik som pasienten og hennes omsorgsteam, og maksimere nøyaktigheten av det primære resultatet og pasientutfylte spørreskjemaer som vil tjene som et sekundært resultat. Andre forfattere har tidligere med hell brukt placebo for ketorolac i studiedesignet.

Flertallet av kirurgene ved vår institusjon bruker for tiden ikke ketorolac i sitt postoperative smertekontrollregime. Det eksisterer således klinisk likevekt for pasienter som vurderer å delta og potensielt bli randomisert inn i kontrollgruppen, sammenlignet med synkende deltakelse og å motta vanlig behandling.

Denne studien vil være enkeltsentrert og utført i Nova Scotia, Canada. Halifax Infirmary er et nivå III traumesenter med flere bordsertifiserte plastikkirurger som har tatt ekstra opplæring i mikrokirurgi.

Deltakerne vil bli fjernet fra studien på forespørsel. Dataene hennes frem til det tidspunktet vil bli brukt til statistisk analyse, men hun ville ikke lenger motta intervensjonen. Endringer i intervensjonsdosering vil skje hvis en deltaker utvikler en overfølsomhetsreaksjon. I tillegg vil enhver større skade som tilskrives ketorolac føre til at intervensjonen avsluttes.

Hver pasient vil gjennomgå uni- eller bilateral abdominalt basert fri flikhøst, mikrokirurgiske anastomoser og klaffinnsetting. Etter randomisering vil studiemedikamentet bli sendt til hovedoperasjonsavdelingen og vedlagt pasientens medisinske kart. Ved avslutningen av operasjonen vil hver pasient få sin første dose av studiemedikamentet. Innholdet vil avhenge av pasientens randomiserte gruppe. Hvis den er randomisert til ketorolac-intervensjonsgruppen, vil IV-miniposen inneholde 30 mg ketorolactrometamin, eller hvis den i kontrollgruppen vil være en sham-normal saltvanns-IV-minipose. De vil da fortsette å motta det tildelte stoffet hver 6. time i 72 timer. Pasientene får alle 1:1 omsorg fra pleiepersonell i den tidlige postoperative perioden, og deres sykepleier vil administrere alle legemidler som gis på kirurgisk avdeling.

Alle pasienter som har påmeldt seg vil få vanlig behandling i den postoperative perioden. Studiemedikamentet vil komme i tillegg til vanlig klaffovervåking, overvåking av pasientens vitale tegn, progresjon av mobilisering, avløpshåndtering, sammen med annen omsorg som gis for disse pasientene. Pasienter vil også få de samme smertestillende og antiemetika som er bestilt postoperativt, som er inkludert på et standardisert forhåndstrykt bestillingsskjema på Halifax Infirmary for denne spesielle operasjonen.

Potensielle deltakere vil først bli introdusert for studien etter deres første konsultasjon for BR. Hvis pasienten samtykker til abdominalt basert mikrokirurgisk BR, vil studien bli gjennomgått, og gi tid til å stille spørsmål, og risikoer og fordeler kan diskuteres. Pasienten vil bli sendt hjem med en studiepakke som inkluderer en kopi av studiesamtykkeskjemaet og protokollen. Studien vil bli gjennomgått på nytt ved en preoperativ avtale, og gir tid til å stille eventuelle oppfølgingsspørsmål. Dette er en rutinemessig avtale beregnet på markeringer og pasientspørsmål angående kirurgi, og pasienten vil offisielt bli registrert i studien dersom hun ønsker å delta på enten tidspunktet - den første konsultasjonen eller den preoperative avtalen. Etter operasjonen vil hver pasient forbli aktiv i studien frem til utskrivningen fra sykehuset. Ingen oppfølgingsavtaler eller data vil bli planlagt eller registrert for formålet med studien (selv om oppfølging vil skje som vanlig med disse pasientene og deres respektive kirurg). Derfor vil total påmeldingstid for hver pasient være fra avtalen rett før operasjonen til utskrivningen fra sykehuset.

En datamaskingenerert algoritme vil bli brukt til å randomisere pasienter i en 1:1-fordeling til intervensjons- eller kontrollgruppen under operasjonen. Randomisering vil bli stratifisert etter rekonstruksjonens lateralitet (dvs. bi- eller ensidig) fordi dette kan påvirke deltakerens smertenivå. Randomisering vil bli administrert og vedlikeholdt av en tredjepartstjeneste, som ikke ellers er involvert i studien, i sykehusapotekets avdeling. Tildelingsmetoder vil ikke bli offentliggjort for etterforskere. Etter randomisering vil studiemedikamentet bli sendt til hovedoperasjonsavdelingen og gitt ved avslutningen av operasjonen. Både intervensjons- og kontrollmedikamentet vil ha samme lagring og ugjennomsiktighet for å forhindre identifikasjon av pasienten eller behandlere. Derfra vil pasienten deretter bli administrert det samme legemidlet i henhold til randomiseringsresultatet, basert på levering fra tredjeparts apotektjeneste.

Randomisering vil foregå innen apotekavdelingen og plassere pasienter i enten intervensjons- eller kontrollgruppe. Intervensjons- og kontrollintravenøse legemidler vil bli tilberedt i samme stil IV minipose med samme volum og ugjennomsiktighet av væske. Væskene vil ha lignende viskositet. Når lignende utseende og funksjoner er bekreftet, vil det tilberedte stoffet sendes til operasjonsstuen eller avdelingen etter behov, avhengig av tidspunktet.

Under gjennomføringen av denne studien vil alle involverte forsøksdeltakere, klinikere, datainnsamlere, hendelsesbedømmere og dataanalytikere bli blindet for grupperingen av pasienter. Alle studiemedisiner vil bli lagret på sykehusapoteket av en tredjepart. Etter randomisering vil behandlingsmedisiner bli utlevert av apoteket og deretter administrert av pleiepersonell. Tredjepartstjenesten vil opprettholde registre som knytter en pasientens unike identifikator til studiegruppen hennes. Post hoc-analyse for å vurdere om personalet kan identifisere mellom intervensjonen og placebo vil bli utført.

Skader vil bli klassifisert som enten mindre eller større. Mindre skader vil inkludere infeksjon på operasjonsstedet og de som er oppført fra tidligere kliniske studier på legemiddelmonografien, nemlig:

Vanlige bivirkninger i kliniske studier (>1%): Dyspepsi, magesmerter, kvalme, forstoppelse, diaré, flatulens, gastrointestinal fylde, magesår, hodepine, svimmelhet, somnolens, ødem

Mindre vanlige bivirkninger i kliniske studier (≤ 1%): Eruktasjon, stomatitt, oppkast, anoreksi, duodenalsår, gastritt, økt appetitt, melena, munnsår, rektal blødning, sår munn, unormale drømmer, angst, depresjon, munntørrhet, søvnløshet, nervøsitet, parestesi, tinnitus, smaksforstyrrelser, unormalt syn, tåkesyn, døvhet, tåreforstyrrelser, vektøkning, økning i alkalisk fosfatase, økt BUN, overdreven tørste, generalisert ødem, hyperurikemi, kløe, utslett, brennende følelse, asteni, , ryggsmerter, ansiktsødem, brokk, artralgi, myalgi, leddsykdom, brystsmerter, brystsmerter substernal, migrene, dyspné, astma, neseblødning, hematuri, økt urinfrekvens, oliguri, polyuri, anemi, purpura

Ingen store skader er forventet. Store skader vil inkludere, men er ikke begrenset til (* indikerer mulig assosiasjon med oral ketorolac fra legemiddelmonografi, <1%):

Blødning på operasjonsstedet som krever ny utforskning i hovedoperasjonssalen Gastrointestinal blødning* Lungeemboli Død

Eventuelle skader identifisert av omsorgsleverandører under påmelding til studien vil bli kommunisert til rektor og underetterforskere. Mindre skader vil bli kommunisert innen 5 dager. Eventuelle større skader vil bli kommunisert til forskningsetisk styre innen 24 timer. Komplikasjoner vil bli behandlet medisinsk på standard måte, og forskningen vil ikke ha noen betydning for pasientbehandling. Nødavblinding vil til enhver tid være tilgjengelig for pasientenes behandlere, som ovenfor.