Ketorolac til analgesi efter autolog brystrekonstruktion (KANGAROO)

Brystrekonstruktion (BR) er almindeligt anmodet efter mastektomi, og nylige foranstaltninger er blevet truffet for at sikre, at patientadgang er universel. Overførsel af autologt væv fra abdomen ved hjælp af mikrovaskulære kirurgiske teknikker giver en pålidelig rekonstruktionsmetode med høje niveauer af patienttilfredshed og udføres rutinemæssigt. Operationen er dog relativt kompleks og langvarig; operationstiden kan overstige seks timer, og indlæggelsen varierer fra 5-9 dage. Under hver patients postoperative forløb skal hun opfylde visse milepæle før udskrivelsen. Det har vist sig, at ud over den nødvendige overvågning af levedygtigheden af ​​den frie flap, er smerte og en patients evne til at mobilisere vigtige modificerbare barrierer for udledning.

Smertekontrol efter autolog BR er multimodal, men er overvejende afhængig af opioider. Narkotika giver effektiv analgesi, men har en velkendt bivirkningsprofil, der omfatter døsighed, kvalme, opkastning, sedation, centralnervesystem og respirationsdepression. Hver af disse potentielle bivirkninger begrænser patienternes mobilitet efter operationen. Respirationsdepression er særlig ufordelagtig, da disse patienter har gennemgået en større abdominal muskulaturdissektion, der også forstyrrer deres vejrtrækningsmekanismer 10 . Dette kan have den kontraproduktive effekt at begrænse patientmobiliseringen og i sidste ende forsinke udskrivelsen. I et sundhedsvæsen, hvor ressourcerne er trange og omkostningerne stiger, er enhver billig indgriben, der giver mulighed for en tidligere og sikker udskrivning, værd at overveje.

Der findes ingen standardtilgang til postoperativ smertekontrol i fri flap BR. De fleste protokoller er institutionsafhængige og inkorporerer varierende narkotika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), acetaminophen og andre midler. Derudover gives disse lægemidler via orale, intramuskulære eller intravenøse veje. Nylige undersøgelser har undersøgt brugen af ​​transversus abdominis plane blokke som et smertestillende supplement, og patienter er ofte forsynet med patientkontrollerede analgesi (PCA) pumper i den tidlige postoperative periode.

Ketorolac tromethamin er et NSAID, som er godkendt af Health Canada til kortvarig smertekontrol (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Ketorolac giver bedre smertekontrol end de mest almindeligt anvendte NSAID'er, og dets styrke er sammenlignelig med morfins. Det har dog ikke de samme listede bivirkninger af døsighed og respirationsdepression som narkotika. Kirurger nævner ofte bekymring vedrørende postoperativ blødning, når de bruger NSAID'er, men nyere anmeldelser har overbevisende vist sikkerheden ved brug af NSAID'er i plastikkirurgi. En tidligere observationsundersøgelse har også vist sikkerheden ved ketorolac specifikt efter autolog BR. Den rutinemæssige tilsætning af ketorolac efter operation har vist sig at reducere patienternes behov for narkotiske midler inden for andre operationsområder, såsom ortopædi og gynækologi.

I betragtning af de ovennævnte fordele ved ketorolac og den særlige tilbøjelighed til, at abdominalt baserede frie flap BR-patienter bliver negativt påvirket af narkotiske bivirkninger, antager vi, at tilføjelsen af ​​ketorolac til et rutinemæssigt multimodalt postoperativt analgesiregime vil reducere hospitalsopholdet med en dag eller mere .

Komparatoren for denne undersøgelse vil være placebo. Patienter, der er randomiseret både til kontrolgruppen og dem, der er randomiseret til interventionsgruppen, vil modtage standardbehandling postoperativt, som vil omfatte smertekontrol med planlagt acetaminophen og prorenata oral og subkutan hydromorfon. Derudover vil kontrolpatienter modtage placebo med samme tidsplan som undersøgelseslægemidlet ketorolac. Begrundelsen for dette valg er at begrænse potentielle kilder til bias, såsom patienten og hendes plejeteam, og maksimere nøjagtigheden af ​​det primære resultat og patientudfyldte spørgeskemaer, der vil tjene som et sekundært resultat. Andre forfattere har tidligere med succes brugt placebos til ketorolac i deres undersøgelsesdesign.

Størstedelen af ​​kirurger på vores institution anvender i øjeblikket ikke ketorolac i deres postoperative smertekontrolregime. Der eksisterer således klinisk ligevægt for patienter, der overvejer at deltage og potentielt blive randomiseret i kontrolgruppen, sammenlignet med faldende deltagelse og sædvanlig pleje.

Denne undersøgelse vil være enkeltcentreret og udført i Nova Scotia, Canada. Halifax Infirmary er et niveau III traumecenter med flere bestyrelsescertificerede plastikkirurger, som har taget ekstra uddannelse i mikrokirurgi.

Deltagerne vil blive fjernet fra undersøgelsen efter anmodning. Hendes data indtil da vil blive brugt til statistisk analyse, men hun ville ikke længere modtage interventionen. Ændringer af interventionsdosering vil forekomme, hvis en deltager udvikler en lægemiddeloverfølsomhedsreaktion. Derudover vil enhver større skade, der tilskrives ketorolac, medføre en afbrydelse af interventionen.

Hver patient vil gennemgå uni- eller bilateral abdominalt baseret fri klaphøst, mikrokirurgiske anastomoser og klapindsats. Efter randomisering vil undersøgelseslægemidlet blive sendt til hovedoperationsstuen og vedhæftet patientens lægeskema. Ved afslutningen af ​​operationen vil hver patient få deres første dosis af undersøgelseslægemidlet. Dens indhold vil afhænge af patientens randomiserede gruppe. Hvis den randomiseres til ketorolac-interventionsgruppen, vil IV-miniposen indeholde 30 mg ketorolactromethamin, eller hvis den i kontrolgruppen vil være en sham normal saltvands-IV-minipose. De vil derefter fortsætte med at modtage deres tildelte lægemiddel hver 6. time i 72 timer. Patienterne modtager alle 1:1 pleje fra plejepersonalet i den tidlige postoperative periode, og deres sygeplejerske vil administrere alle lægemidler, der gives på kirurgisk afdeling.

Alle patienter, der har tilmeldt sig, vil modtage den sædvanlige pleje i den postoperative periode. Studielægemidlet vil være et supplement til den sædvanlige klapovervågning, overvågning af patientens vitale tegn, progression af mobilisering, drænhåndtering, sammen med den anden behandling, der ydes til disse patienter. Patienter vil også få bestilt de samme smertestillende og antiemetiske medicin i baggrunden postoperativt, som er inkluderet på en standardiseret fortrykt bestillingsformular på Halifax Infirmary til denne særlige operation.

Potentielle deltagere vil først blive introduceret til undersøgelsen efter deres indledende konsultation for BR. Hvis patienten giver samtykke til abdominalt baseret mikrokirurgisk BR, vil undersøgelsen blive gennemgået, hvilket giver tid til at stille spørgsmål, og risici og fordele kan diskuteres. Patienten vil blive sendt hjem med en undersøgelsespakke, der inkluderer en kopi af undersøgelsessamtykkeformularen og protokol. Undersøgelsen vil blive gennemgået igen ved en præoperativ aftale, hvilket giver tid til at stille eventuelle opfølgende spørgsmål. Dette er en rutinemæssig aftale beregnet til markeringer og patientspørgsmål vedrørende operation, og patienten vil officielt blive tilmeldt undersøgelsen, hvis hun ønsker at deltage på enten tidspunktet - den indledende konsultation eller den præoperative aftale. Efter operationen vil hver patient forblive aktiv i undersøgelsen, indtil hun udskrives fra hospitalet. Ingen opfølgningsaftaler eller data vil blive planlagt eller registreret i forbindelse med undersøgelsen (selvom opfølgning vil ske som sædvanligt med disse patienter og deres respektive kirurg). Derfor vil den samlede indskrivningstid for hver patient være fra aftalen umiddelbart før operationen til hendes udskrivelse fra hospitalet.

En computergenereret algoritme vil blive brugt til at randomisere patienter i en 1:1-allokering til interventions- eller kontrolgruppen under operationen. Randomisering vil blive stratificeret efter lateraliteten af ​​rekonstruktionen (dvs. bi- eller unilateral), fordi dette kan påvirke deltagernes smerteniveau. Randomisering vil blive administreret og vedligeholdt af en tredjepartstjeneste, der ikke på anden måde er involveret i undersøgelsen, på hospitalets apoteksafdeling. Tildelingsmetoder vil ikke blive oplyst til undersøgelsesforskere. Efter randomisering vil undersøgelseslægemidlet blive sendt til hovedoperationsstuen og givet ved afslutningen af ​​operationen. Både interventions- og kontrollægemidlet vil have samme opbevaring og uigennemsigtighed for at forhindre identifikation af patienten eller plejepersonalet. Derfra vil patienten derefter blive administreret det samme lægemiddel i henhold til randomiseringsresultatet, baseret på levering fra tredjeparts apoteksservice.

Randomisering vil blive gennemført inden for apoteksafdelingen, hvor patienterne placeres i enten interventions- eller kontrolgruppen. Interventions- og kontrolintravenøse lægemidler vil blive tilberedt i samme stil IV minipose med samme volumen og uigennemsigtighed af væske. Væskerne vil have lignende viskositet. Når lignende udseende og funktioner er bekræftet, vil det tilberedte lægemiddel blive sendt til operationsstuen eller afdelingen efter behov afhængigt af tidspunktet.

Under udførelsen af ​​denne undersøgelse vil alle involverede forsøgsdeltagere, klinikere, dataindsamlere, begivenhedsbedømmere og dataanalytikere blive blindet for grupperingen af ​​patienter. Al undersøgelsesmedicin vil blive opbevaret på hospitalets apoteksafdeling af en tredjepart. Efter randomisering vil behandlingsmedicin blive udleveret af apoteket og derefter administreret af plejepersonalet. Tredjepartstjenesten vil vedligeholde registre, der forbinder en unik patientidentifikator til hendes undersøgelsesgruppe. Der vil blive udført post hoc-analyse for at vurdere, om personalet kunne identificere mellem interventionen og placebo.

Skader vil blive klassificeret som enten mindre eller større. Mindre skader vil omfatte infektion på operationsstedet og dem, der er anført fra tidligere kliniske forsøg på lægemiddelmonografien, nemlig:

Almindelige bivirkninger i kliniske forsøg (>1%): Dyspepsi, mavesmerter, kvalme, forstoppelse, diarré, flatulens, gastrointestinal fylde, mavesår, hovedpine, svimmelhed, somnolens, ødem

Mindre almindelige bivirkninger i kliniske forsøg (≤ 1%): Eruktation, stomatitis, opkastning, anoreksi, duodenalsår, gastritis, øget appetit, melena, mundsår, rektal blødning, øm mund, unormale drømme, angst, depression, mundtørhed, søvnløshed, nervøsitet, paræstesi, tinnitus, smagsforstyrrelser, unormalt syn, sløret syn, døvhed, tåreforstyrrelser, vægtøgning, stigning i alkalisk fosfatase, øget BUN, overdreven tørst, generaliseret ødem, hyperurikæmi, kløe, udslæt, brændende fornemmelse, asteni, , rygsmerter, ansigtsødem, brok, artralgi, myalgi, ledlidelse, brystsmerter, brystsmerter substernal, migræne, dyspnø, astma, næseblod, hæmaturi, øget vandladningsfrekvens, oliguri, polyuri, anæmi, purpura

Der forventes ingen større skader. Større skader vil omfatte, men er ikke begrænset til (* angiver mulig forbindelse med oral ketorolac fra lægemiddelmonografi, <1%):

Blødning på operationsstedet, der kræver genudforskning i hovedoperationsstuen Gastrointestinal blødning* Lungeemboli Død

Enhver skade, der identificeres af plejeudbydere under tilmeldingen til undersøgelsen, vil blive meddelt til hoved- og underforskerne. Mindre skader vil blive meddelt inden for 5 dage. Enhver større skade vil blive meddelt det forskningsetiske råd inden for 24 timer. Komplikationer vil blive behandlet medicinsk på standardmåde, og forskningen vil ikke have nogen betydning for patientbehandling. Nødafblænding vil til enhver tid være tilgængelig for patienternes behandlere som ovenfor.