Ketorolaco para la analgesia después de la reconstrucción mamaria autóloga (KANGAROO)

La reconstrucción mamaria (BR) se solicita comúnmente después de la mastectomía, y se han tomado medidas recientes para garantizar que el acceso del paciente sea universal. La transferencia de tejido autólogo del abdomen mediante técnicas quirúrgicas microvasculares proporciona un método de reconstrucción confiable con altos niveles de satisfacción del paciente y se realiza de manera rutinaria. Sin embargo, la cirugía es relativamente compleja y larga; los tiempos operatorios pueden exceder las seis horas y la estadía en el hospital oscila entre 5 y 9 días. Durante el curso postoperatorio de cada paciente debe cumplir ciertos hitos antes del alta. Se ha demostrado que más allá de la necesaria monitorización de la viabilidad del colgajo libre, el dolor y la capacidad de movilización del paciente son importantes barreras modificables al alta.

El control del dolor después de la BR autóloga es multimodal, pero se basa predominantemente en los opioides. Los narcóticos brindan una analgesia eficaz, pero tienen un perfil de efectos secundarios bien conocido que incluye somnolencia, náuseas, vómitos, sedación, depresión del sistema nervioso central y respiratoria. Cada uno de estos posibles efectos adversos limita la movilidad de los pacientes después de la cirugía. La depresión respiratoria es particularmente desventajosa, ya que estos pacientes se han sometido a una importante disección de la musculatura abdominal que también altera la mecánica de la respiración 10 . Esto puede tener el efecto contraproducente de limitar la movilización del paciente y, en última instancia, retrasar el alta. En un sistema de atención médica donde los recursos son escasos y los costos aumentan, cualquier intervención económica que permita un alta más temprana y segura es digna de consideración.

No existe un enfoque estándar para el control del dolor posoperatorio en la BR con colgajo libre. La mayoría de los protocolos dependen de la institución e incorporan de manera variable narcóticos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y otros agentes. Además, estos medicamentos se administran por vía oral, intramuscular o intravenosa. Estudios recientes han investigado el uso de bloqueos del plano del transverso del abdomen como complemento analgésico, y los pacientes a menudo reciben bombas de analgesia controlada por el paciente (PCA) en el período posoperatorio temprano.

El ketorolaco trometamina es un AINE aprobado por Health Canada para el control del dolor a corto plazo (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). El ketorolaco proporciona un mejor control del dolor que los AINE más utilizados y su potencia es comparable a la de la morfina. Sin embargo, no tiene los mismos efectos secundarios enumerados de somnolencia y depresión respiratoria que los narcóticos. Los cirujanos a menudo mencionan su preocupación por el sangrado posoperatorio cuando usan AINE; sin embargo, revisiones recientes han demostrado de manera convincente la seguridad del uso de AINE en cirugía plástica. Un estudio observacional anterior también ha demostrado la seguridad de ketorolaco específicamente después de BR autóloga. Se ha demostrado que la adición rutinaria de ketorolaco después de la cirugía reduce los requerimientos de narcóticos de los pacientes en otros campos de la cirugía, como la ortopedia y la ginecología.

Dadas las ventajas mencionadas anteriormente del ketorolaco y la propensión particular de los pacientes con BR con colgajo libre de base abdominal a verse afectados negativamente por los efectos secundarios de los narcóticos, planteamos la hipótesis de que la adición de ketorolaco a un régimen de analgesia postoperatoria multimodal de rutina reducirá la estancia hospitalaria en un día o más. .

El comparador para este estudio será un placebo. Los pacientes aleatorizados tanto al grupo de control como los aleatorizados al grupo de intervención recibirán atención estándar después de la operación, que incluirá control del dolor con paracetamol programado e hidromorfona oral y subcutánea pro re nata. Además, los pacientes de control recibirán un placebo con la misma programación que el fármaco del estudio, ketorolaco. La justificación de esta elección es limitar las posibles fuentes de sesgo, como la paciente y su equipo de atención, y maximizar la precisión del resultado primario y los cuestionarios completados por la paciente que servirán como resultado secundario. Otros autores han utilizado previamente con éxito placebos para ketorolaco en el diseño de su estudio.

La mayoría de los cirujanos de nuestra institución actualmente no emplean ketorolaco en su régimen de control del dolor posoperatorio. Por lo tanto, existe equilibrio clínico para los pacientes que consideran participar y potencialmente ser aleatorizados en el grupo de control, en comparación con la disminución de la participación y la atención habitual.

Este estudio será unicéntrico y se llevará a cabo en Nueva Escocia, Canadá. La enfermería de Halifax es un centro de traumatología de nivel III con varios cirujanos plásticos certificados por la junta que han recibido capacitación adicional en microcirugía.

Los participantes serán retirados del estudio si así lo solicitan. Sus datos hasta ese momento se utilizarán para el análisis estadístico; sin embargo, ya no recibiría la intervención. Se producirían modificaciones en la dosificación de la intervención si un participante desarrolla alguna reacción de hipersensibilidad al fármaco. Además, cualquier daño importante atribuido al ketorolaco provocará la terminación de la intervención.

Cada paciente se someterá a la recolección de un colgajo libre de base abdominal uni o bilateral, anastomosis microquirúrgicas e inserción de colgajo. Después de la aleatorización, el fármaco del estudio se enviará al quirófano principal y se adjuntará al historial médico del paciente. Al finalizar la cirugía, a cada paciente se le administrará su primera dosis del fármaco del estudio. Su contenido dependerá del grupo aleatorizado del paciente. Si se asignó al azar al grupo de intervención con ketorolaco, la minibolsa IV contendrá 30 mg de ketorolaco trometamina, o si en el grupo de control será una minibolsa IV de solución salina normal simulada. Luego continuarán recibiendo su medicamento asignado cada 6 horas durante 72 horas. Todos los pacientes reciben atención 1:1 del personal de enfermería en el período posoperatorio temprano, y su enfermera administrará todos los medicamentos administrados en la sala de cirugía.

Todos los pacientes que se hayan inscrito recibirán la atención habitual durante el postoperatorio. El fármaco del estudio se sumará a la monitorización habitual del colgajo, la monitorización de los signos vitales del paciente, la progresión de la movilización, el manejo del drenaje, junto con otros cuidados proporcionados a estos pacientes. Los pacientes también tendrán los mismos medicamentos analgésicos y antieméticos de fondo ordenados después de la operación, que se incluyen en un formulario de pedido preimpreso estandarizado en Halifax Infirmary para esta cirugía en particular.

A los participantes potenciales se les presentará primero el estudio después de su consulta inicial para BR. Si el paciente da su consentimiento para la BR microquirúrgica de base abdominal, entonces se revisará el estudio, dando tiempo para que se hagan preguntas y se discutan los riesgos y beneficios. El paciente será enviado a casa con un paquete de estudio que incluye una copia del formulario de consentimiento y protocolo del estudio. El estudio se revisará nuevamente en una cita preoperatoria, dando tiempo para que se hagan las preguntas de seguimiento. Esta es una cita de rutina destinada a las marcas y las preguntas del paciente con respecto a la cirugía, y el paciente se inscribirá oficialmente en el estudio si desea participar en cualquier momento: la consulta inicial o la cita preoperatoria. Después de la cirugía, cada paciente permanecerá activa en el estudio hasta su alta hospitalaria. No se programarán ni registrarán citas o datos de seguimiento para los fines del estudio (aunque el seguimiento se realizará como de costumbre con estos pacientes y sus respectivos cirujanos). Por lo tanto, el tiempo total de inscripción para cada paciente será desde la cita inmediatamente antes de la cirugía hasta su alta hospitalaria.

Se utilizará un algoritmo generado por computadora para aleatorizar a los pacientes en una asignación 1:1 al grupo de intervención o control durante la cirugía. La aleatorización se estratificará según la lateralidad de la reconstrucción (es decir, bi o unilateral) porque esto podría afectar los niveles de dolor de los participantes. La aleatorización será gestionada y mantenida por un servicio externo, que no participa en el estudio, en el departamento de farmacia del hospital. Los métodos de asignación no se divulgarán a los investigadores del estudio. Después de la aleatorización, el fármaco del estudio se enviará al quirófano principal y se administrará al finalizar la cirugía. Tanto el medicamento de intervención como el de control serán del mismo almacenamiento y opacidad para evitar la identificación por parte del paciente o los proveedores de atención. A partir de ahí, al paciente se le administrará el mismo fármaco de acuerdo con el resultado de la aleatorización, en función de la entrega por parte del servicio de farmacia de terceros.

La aleatorización se llevará a cabo dentro del departamento de farmacia colocando a los pacientes en el grupo de intervención o de control. Los fármacos intravenosos de intervención y de control se prepararán en una minibolsa IV del mismo estilo con el mismo volumen y opacidad de líquido. Los fluidos tendrán una viscosidad similar. Una vez que se confirmen apariencias y características similares, el fármaco preparado se enviará al quirófano o a la sala, según se requiera, según el momento.

Durante la realización de este estudio, todos los participantes del ensayo, los médicos, los recolectores de datos, los adjudicadores de eventos y los analistas de datos involucrados estarán cegados a la agrupación de pacientes. Todos los medicamentos del estudio serán almacenados en el departamento de farmacia del hospital por un tercero. Después de la aleatorización, la farmacia dispensará los medicamentos de tratamiento y luego los administrará el personal de enfermería. El servicio de terceros mantendrá registros que vinculan un identificador único de paciente a su grupo de estudio. Se realizará un análisis post hoc para evaluar si el personal puede identificarse entre la intervención y el placebo.

Los daños se clasificarán como menores o mayores. Los daños menores incluirán la infección del sitio quirúrgico y los enumerados en ensayos clínicos anteriores en la monografía del medicamento, a saber:

Reacciones adversas a medicamentos comunes en ensayos clínicos (>1 %): dispepsia, dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, diarrea, flatulencia, plenitud gastrointestinal, úlceras pépticas, dolor de cabeza, mareos, somnolencia, edema

Reacciones adversas a medicamentos menos comunes en ensayos clínicos (≤ 1 %): eructos, estomatitis, vómitos, anorexia, úlcera duodenal, gastritis, aumento del apetito, melena, ulceración en la boca, sangrado rectal, dolor en la boca, sueños anormales, ansiedad, depresión, boca seca, insomnio, nerviosismo, parestesia, tinnitus, alteración del gusto, visión anormal, visión borrosa, sordera, lagrimeo, aumento de peso, aumento de la fosfatasa alcalina, aumento del BUN, sed excesiva, edema generalizado, hiperuricemia, prurito, erupción cutánea, sensación de ardor, astenia, dolor , dolor de espalda, edema facial, hernia, artralgia, mialgia, trastorno articular, dolor torácico, dolor torácico subesternal, migraña, disnea, asma, epistaxis, hematuria, aumento de la frecuencia urinaria, oliguria, poliuria, anemia, púrpura

No se prevén daños importantes. Los principales daños incluirán, entre otros (* indica una posible asociación con ketorolaco oral de la monografía del fármaco, <1%):

Hemorragia en el sitio quirúrgico que requiere reexploración en el quirófano principal Hemorragia gastrointestinal* Embolia pulmonar Muerte

Cualquier daño identificado por los proveedores de atención durante la inscripción en el estudio se comunicará a los investigadores principales y secundarios. Los daños menores se comunicarán en un plazo de 5 días. Cualquier daño importante se comunicará a la junta de ética de la investigación dentro de las 24 horas. Las complicaciones se manejarán médicamente de manera estándar y la investigación no tendrá relación con la atención del paciente. El desenmascaramiento de emergencia estará disponible para los proveedores de atención de los pacientes en todo momento, como se indicó anteriormente.