Ketorolac per l'analgesia dopo la ricostruzione autologa del seno (KANGAROO)

La ricostruzione del seno (BR) è comunemente richiesta dopo la mastectomia e sono state prese misure recenti per garantire che l'accesso del paziente sia universale. Il trasferimento di tessuto autologo dall'addome mediante tecniche chirurgiche microvascolari fornisce un metodo di ricostruzione affidabile con alti livelli di soddisfazione del paziente e viene eseguito di routine. Tuttavia, l'intervento è relativamente complesso e lungo; i tempi operatori possono superare le sei ore e la degenza ospedaliera varia da 5 a 9 giorni. Durante il decorso postoperatorio di ogni paziente deve raggiungere determinati traguardi prima della dimissione. È stato dimostrato che oltre al necessario monitoraggio della vitalità del lembo libero, il dolore e la capacità di mobilizzazione del paziente sono importanti barriere modificabili alla dimissione.

Il controllo del dolore dopo BR autologo è multimodale, ma si basa prevalentemente sugli oppioidi. I narcotici forniscono un'analgesia efficace, ma hanno un noto profilo di effetti collaterali che include sonnolenza, nausea, vomito, sedazione, depressione del sistema nervoso centrale e respiratoria. Ciascuno di questi potenziali effetti avversi limita la mobilità dei pazienti dopo l'intervento chirurgico. La depressione respiratoria è particolarmente svantaggiosa, poiché questi pazienti sono stati sottoposti a un'importante dissezione della muscolatura addominale che interrompe anche la loro meccanica respiratoria 10 . Ciò può avere l'effetto controproducente di limitare la mobilizzazione del paziente e, in ultima analisi, ritardare la dimissione. In un sistema sanitario in cui le risorse sono scarse ei costi sono in aumento, qualsiasi intervento poco costoso che consenta una dimissione anticipata e sicura è degno di considerazione.

Non esiste un approccio standard al controllo del dolore postoperatorio nella BR a lembo libero. La maggior parte dei protocolli dipende dall'istituzione e incorpora in modo variabile narcotici, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), paracetamolo e altri agenti. Inoltre, questi farmaci vengono somministrati per via orale, intramuscolare o endovenosa. Studi recenti hanno studiato l'uso dei blocchi del piano trasverso dell'addome come coadiuvante analgesico e ai pazienti vengono spesso fornite pompe per l'analgesia controllata dal paziente (PCA) nel primo periodo postoperatorio.

Ketorolac trometamina è un FANS approvato da Health Canada per il controllo del dolore a breve termine (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Ketorolac fornisce un migliore controllo del dolore rispetto ai FANS più comunemente usati e la sua potenza è paragonabile a quella della morfina. Tuttavia, non ha gli stessi effetti collaterali elencati di sonnolenza e depressione respiratoria dei narcotici. I chirurghi citano spesso la preoccupazione per il sanguinamento postoperatorio durante l'uso dei FANS, tuttavia recenti revisioni hanno dimostrato in modo convincente la sicurezza per l'uso dei FANS nella chirurgia plastica. Un precedente studio osservazionale ha anche dimostrato la sicurezza del ketorolac specificamente dopo BR autologo. È stato dimostrato che l'aggiunta di routine di ketorolac dopo l'intervento chirurgico riduce il fabbisogno di narcotici dei pazienti in altri campi della chirurgia, come l'ortopedia e la ginecologia.

Dati i suddetti vantaggi del ketorolac e la particolare propensione per i pazienti con lembo libero con lembo libero su base addominale a essere influenzati negativamente dagli effetti collaterali narcotici, ipotizziamo che l'aggiunta di ketorolac a un regime di analgesia postoperatoria multimodale di routine ridurrà la degenza ospedaliera di un giorno o più .

Il comparatore per questo studio sarà un placebo. I pazienti randomizzati sia nel gruppo di controllo che quelli randomizzati nel gruppo di intervento riceveranno lo standard di cura postoperatorio, che includerà il controllo del dolore con paracetamolo programmato e idromorfone orale e sottocutaneo pro renata. Inoltre, i pazienti di controllo riceveranno un placebo con la stessa programmazione del farmaco in studio, ketorolac. La logica di questa scelta è limitare le potenziali fonti di bias, come la paziente e il suo team di assistenza, e massimizzare l'accuratezza dell'esito primario e dei questionari compilati dal paziente che serviranno come esito secondario. Altri autori hanno precedentemente utilizzato con successo placebo per ketorolac nel loro progetto di studio.

La maggior parte dei chirurghi del nostro istituto attualmente non impiega ketorolac nel loro regime di controllo del dolore postoperatorio. Pertanto, esiste un equilibrio clinico per i pazienti che considerano la partecipazione e potenzialmente essere randomizzati nel gruppo di controllo, rispetto al calo della partecipazione e alla ricezione delle cure abituali.

Questo studio sarà monocentrico e condotto in Nuova Scozia, Canada. L'infermeria di Halifax è un centro traumatologico di livello III con chirurghi plastici certificati da più schede che hanno intrapreso una formazione extra in microchirurgia.

I partecipanti verranno rimossi dallo studio su richiesta. I suoi dati fino a quel momento verranno utilizzati per analisi statistiche, tuttavia non riceverà più l'intervento. Le modifiche al dosaggio dell'intervento si verificherebbero se un partecipante sviluppa una reazione di ipersensibilità al farmaco. Inoltre, qualsiasi grave danno attribuito a ketorolac comporterà l'interruzione dell'intervento.

Ogni paziente sarà sottoposto a prelievo di lembo libero su base addominale uni o bilaterale, anastomosi microchirurgiche e inserto di lembo. Dopo la randomizzazione, il farmaco in studio verrà inviato alla sala operatoria principale e allegato alla cartella clinica del paziente. Al termine dell'intervento chirurgico, a ciascun paziente verrà somministrata la prima dose del farmaco in studio. Il suo contenuto dipenderà dal gruppo randomizzato del paziente. Se randomizzato al gruppo di intervento ketorolac, la minibag IV conterrà 30 mg di ketorolac trometamina, o se nel gruppo di controllo sarà una finta normale minibag IV salina. Quindi continueranno a ricevere il farmaco assegnato ogni 6 ore per 72 ore. Tutti i pazienti ricevono cure 1:1 dal personale infermieristico nel primo periodo postoperatorio e la loro infermiera somministrerà tutti i farmaci somministrati nel reparto chirurgico.

Tutti i pazienti che si sono arruolati riceveranno le consuete cure per il periodo postoperatorio. Il farmaco in studio si aggiungerà al normale monitoraggio del lembo, al monitoraggio dei segni vitali del paziente, alla progressione della mobilizzazione, alla gestione del drenaggio, insieme alle altre cure fornite a questi pazienti. I pazienti avranno anche gli stessi farmaci analgesici e antiemetici di base ordinati dopo l'intervento, che è incluso in un modulo d'ordine prestampato standardizzato presso l'infermeria di Halifax per questo particolare intervento chirurgico.

I potenziali partecipanti verranno prima introdotti allo studio dopo la loro consultazione iniziale per BR. Se il paziente acconsente alla BR microchirurgica a base addominale, allora lo studio sarà rivisto, lasciando il tempo per porre eventuali domande e discutere i rischi e i benefici. Il paziente verrà inviato a casa con un pacchetto di studio che include una copia del modulo e del protocollo di consenso allo studio. Lo studio sarà rivisto nuovamente durante un appuntamento preoperatorio, lasciando il tempo per porre eventuali domande di follow-up. Questo è un appuntamento di routine destinato ai contrassegni e alle domande del paziente in merito alla chirurgia, e il paziente sarà ufficialmente arruolato nello studio se desidera partecipare a uno dei due punti temporali: la consultazione iniziale o l'appuntamento preoperatorio. Dopo l'intervento, ogni paziente rimarrà attivo nello studio fino alla sua dimissione dall'ospedale. Nessun appuntamento o dato di follow-up sarà programmato o registrato ai fini dello studio (sebbene il follow-up avverrà come di consueto con questi pazienti e il rispettivo chirurgo). Pertanto il tempo totale di arruolamento per ogni paziente andrà dall'appuntamento immediatamente prima dell'intervento fino alla sua dimissione dall'ospedale.

Verrà utilizzato un algoritmo generato dal computer per randomizzare i pazienti in un'allocazione 1: 1 nel gruppo di intervento o di controllo durante l'intervento chirurgico. La randomizzazione sarà stratificata per lateralità della ricostruzione (es. bi- o unilaterale) perché questo potrebbe influenzare i livelli di dolore dei partecipanti. La randomizzazione sarà gestita e mantenuta da un servizio di terze parti, non altrimenti coinvolto nello studio, nel reparto di farmacia ospedaliera. I metodi di assegnazione non saranno divulgati ai ricercatori dello studio. Dopo la randomizzazione, il farmaco in studio verrà inviato alla sala operatoria principale e somministrato al termine dell'intervento chirurgico. Sia il farmaco di intervento che quello di controllo avranno la stessa conservazione e opacità per impedire l'identificazione da parte del paziente o degli operatori sanitari. Da lì, al paziente verrà quindi somministrato lo stesso farmaco in base al risultato della randomizzazione, basato sulla consegna da parte del servizio di farmacia di terze parti.

La randomizzazione sarà effettuata all'interno del dipartimento di farmacia inserendo i pazienti nel gruppo di intervento o di controllo. I farmaci per via endovenosa di intervento e controllo saranno preparati nello stesso minibag di tipo IV con lo stesso volume e opacità del fluido. I fluidi avranno una viscosità simile. Una volta confermate sembianze e caratteristiche simili, il farmaco preparato verrà inviato in sala operatoria o in reparto secondo necessità a seconda del momento.

Durante la conduzione di questo studio, tutti i partecipanti allo studio coinvolti, i medici, i raccoglitori di dati, i giudici degli eventi e gli analisti dei dati saranno all'oscuro del raggruppamento dei pazienti. Tutti i farmaci dello studio saranno conservati nel reparto farmacia dell'ospedale da una terza parte. Dopo la randomizzazione, i farmaci terapeutici saranno dispensati dalla farmacia e poi somministrati dal personale infermieristico. Il servizio di terze parti conserverà i record che collegano un identificatore univoco del paziente al suo gruppo di studio. Verrà condotta un'analisi post hoc per valutare se il personale potrebbe identificare tra l'intervento e il placebo.

I danni saranno classificati come minori o maggiori. I danni minori includeranno l'infezione del sito chirurgico e quelli elencati da studi clinici precedenti sulla monografia del farmaco, vale a dire:

Reazioni avverse al farmaco comuni negli studi clinici (> 1%): dispepsia, dolore addominale, nausea, costipazione, diarrea, flatulenza, pienezza gastrointestinale, ulcere peptiche, mal di testa, vertigini, sonnolenza, edema

Reazioni avverse al farmaco meno comuni negli studi clinici (≤ 1%): eruttazione, stomatite, vomito, anoressia, ulcera duodenale, gastrite, aumento dell'appetito, melena, ulcerazione della bocca, sanguinamento rettale, mal di bocca, sogni anormali, ansia, depressione, secchezza delle fauci, insonnia, nervosismo, parestesia, tinnito, alterazione del gusto, visione anormale, visione offuscata, sordità, disturbi della lacrimazione, aumento di peso, aumento della fosfatasi alcalina, aumento dell'azotemia, sete eccessiva, edema generalizzato, iperuricemia, prurito, eruzione cutanea, sensazione di bruciore, astenia, dolore , mal di schiena, edema facciale, ernia, artralgia, mialgia, disturbi articolari, dolore toracico, dolore toracico sottosternale, emicrania, dispnea, asma, epistassi, ematuria, aumento della frequenza urinaria, oliguria, poliuria, anemia, porpora

Non si prevedono gravi danni. I danni principali includeranno ma non sono limitati a (* indica la possibile associazione con ketorolac orale dalla monografia del farmaco, <1%):

Emorragia del sito chirurgico che richiede una nuova esplorazione nella sala operatoria principale Emorragia gastrointestinale* Embolia polmonare Decesso

Qualsiasi danno identificato dagli operatori sanitari durante l'arruolamento dello studio sarà comunicato al principale e ai ricercatori secondari. Danni minori saranno comunicati entro 5 giorni. Qualsiasi grave danno verrà comunicato al comitato etico della ricerca entro 24 ore. Le complicazioni saranno gestite dal punto di vista medico in modo standard e la ricerca non avrà alcuna incidenza sulla cura del paziente. Lo smascheramento di emergenza sarà sempre disponibile per gli operatori sanitari dei pazienti, come sopra.