Ketorolac pro analgezii po autologní rekonstrukci prsu (KANGAROO)

Rekonstrukce prsu (BR) je běžně vyžadována po mastektomii a nedávno byla přijata opatření k zajištění univerzálního přístupu k pacientkám. Přenos autologní tkáně z břicha pomocí mikrovaskulárních chirurgických technik poskytuje spolehlivou rekonstrukční metodu s vysokou mírou spokojenosti pacienta a je rutinně prováděn. Operace je však poměrně složitá a zdlouhavá; operační doba může přesáhnout šest hodin a pobyt v nemocnici se pohybuje od 5 do 9 dnů. Během pooperačního průběhu každé pacientky musí před propuštěním splnit určité milníky. Ukázalo se, že kromě nezbytného monitorování životaschopnosti volné chlopně jsou bolest a pacientova schopnost mobilizace důležitými modifikovatelnými překážkami propuštění.

Kontrola bolesti po autologní BR je multimodální, ale spoléhá se převážně na opioidy. Narkotika poskytují účinnou analgezii, ale mají dobře známý profil vedlejších účinků, který zahrnuje ospalost, nevolnost, zvracení, sedaci, centrální nervový systém a respirační depresi. Každý z těchto potenciálních nežádoucích účinků omezuje pohyblivost pacientů po operaci. Respirační deprese je zvláště nevýhodná, protože tito pacienti podstoupili rozsáhlou disekci břišního svalstva, která také narušila jejich mechaniku dýchání 10 . To může mít kontraproduktivní účinek omezení mobilizace pacienta a v konečném důsledku oddálit propuštění. V systému zdravotní péče, kde jsou zdroje drahé a náklady stoupají, stojí za zvážení každý nenákladný zásah, který umožňuje dřívější a bezpečné propuštění.

Neexistuje žádný standardní přístup ke kontrole pooperační bolesti u BR volného laloku. Většina protokolů je závislá na instituci a variabilně zahrnuje narkotika, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), acetaminofen a další látky. Kromě toho se tyto léky podávají orální, intramuskulární nebo intravenózní cestou. Nedávné studie zkoumaly použití bloků roviny transversus abdominis jako analgetického doplňku a pacientům jsou často v časném pooperačním období poskytovány pumpy na analgezii řízenou pacientem (PCA).

Ketorolac tromethamin je NSAID, které je schváleno organizací Health Canada pro krátkodobou kontrolu bolesti (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Ketorolac poskytuje lepší kontrolu bolesti než nejběžněji používaná NSAID a jeho účinnost je srovnatelná s účinností morfinu. Nemá však stejné vedlejší účinky, jako je ospalost a respirační deprese, jako narkotika. Chirurgové často uvádějí obavy ohledně pooperačního krvácení při používání NSAID, nicméně nedávné recenze přesvědčivě prokázaly bezpečnost použití NSAID v plastické chirurgii. Předchozí observační studie také prokázala bezpečnost ketorolaku specificky po autologní BR. Bylo prokázáno, že rutinní přidání ketorolaku po operaci snižuje požadavky pacientů na narkotika v jiných oblastech chirurgie, jako je ortopedie a gynekologie.

Vzhledem k výše uvedeným výhodám ketorolaku a zvláštnímu sklonu pacientů s BR s volnými chlopněmi na břiše být negativně ovlivněni narkotickými vedlejšími účinky, předpokládáme, že přidání ketorolaku k rutinnímu multimodálnímu režimu pooperační analgezie zkrátí dobu hospitalizace o jeden den nebo více .

Komparátorem pro tuto studii bude placebo. Pacientům randomizovaným jak do kontrolní skupiny, tak i do intervenční skupiny bude pooperačně poskytnuta standardní péče, která bude zahrnovat kontrolu bolesti plánovaným acetaminofenem a pro re nata perorálním a subkutánním hydromorfonem. Kromě toho kontrolní pacienti dostanou placebo se stejným rozvrhem jako studovaný lék, ketorolac. Důvodem této volby je omezit potenciální zdroje zkreslení, jako je pacientka a její pečovatelský tým, a maximalizovat přesnost primárního výsledku a pacientem vyplněných dotazníků, které budou sloužit jako sekundární výsledek. Jiní autoři již dříve ve svém návrhu studie úspěšně použili placebo pro ketorolac.

Většina chirurgů na našem pracovišti v současné době ketorolak v režimu kontroly pooperační bolesti nepoužívá. Existuje tedy klinická rovnováha pro pacienty, kteří zvažují účast a potenciální randomizaci do kontrolní skupiny ve srovnání s klesající účastí a poskytováním obvyklé péče.

Tato studie bude zaměřena na jediné centrum a bude provedena v Novém Skotsku v Kanadě. Halifaxská ošetřovna je traumatologické centrum úrovně III s několika certifikovanými plastickými chirurgy, kteří absolvovali speciální školení v mikrochirurgii.

Účastníci budou na požádání vyřazeni ze studie. Její data až do tohoto okamžiku budou použita pro statistickou analýzu, ale ona by již nedostala zásah. K úpravám intervenčního dávkování dojde, pokud se u účastníka rozvine jakákoli reakce přecitlivělosti na lék. Kromě toho jakékoli závažné poškození připisované ketorolaku povede k ukončení intervence.

Každý pacient podstoupí uni- nebo bilaterální odběr volného laloku na břiše, mikrochirurgické anastomózy a zavedení laloku. Po randomizaci bude studovaný lék odeslán na hlavní operační sál a připojen k pacientově lékařské tabulce. Na závěr operace bude každému pacientovi podána první dávka studovaného léku. Jeho obsah bude záviset na randomizované skupině pacienta. Pokud bude randomizován do intervenční skupiny ketorolac, bude IV minivak obsahovat 30 mg ketorolac tromethaminu, nebo pokud v kontrolní skupině půjde o falešný IV minivak s normálním fyziologickým roztokem. Poté budou nadále dostávat přidělený lék každých 6 hodin po dobu 72 hodin. Všichni pacienti dostávají v časném pooperačním období péči ošetřujícího personálu 1:1 a jejich sestra bude podávat všechny léky podávané na chirurgickém oddělení.

Všem pacientům, kteří se zapsali, se v pooperačním období dostane obvyklé péče. Studovaný lék bude kromě obvyklého sledování chlopní, sledování vitálních funkcí pacienta, progrese mobilizace, vedení drenáže, spolu s další péčí poskytovanou těmto pacientům. Pacienti také budou mít pooperačně objednána stejná základní analgetická a antiemetika, která je součástí standardizovaného předtištěného objednávkového formuláře na ošetřovně Halifax pro tuto konkrétní operaci.

Potenciálním účastníkům bude studie nejprve představena po úvodní konzultaci pro BR. Pokud pacient souhlasí s abdominální mikrochirurgickou BR, pak bude studie přezkoumána, což poskytne čas na případné dotazy a prodiskutování rizik a přínosů. Pacient bude poslán domů s balíčkem studie, který obsahuje kopii formuláře souhlasu se studií a protokolu. Studie bude znovu přezkoumána při předoperační schůzce, což poskytne čas na případné další otázky. Jedná se o rutinní schůzku určenou pro označování a dotazy pacienta týkající se operace a pacient bude oficiálně zařazen do studie, pokud se bude chtít zúčastnit v kterémkoli časovém bodě – na úvodní konzultaci nebo na předoperační schůzce. Po operaci zůstane každý pacient aktivní ve studii až do svého propuštění z nemocnice. Pro účely studie nebudou plánovány ani zaznamenávány žádné následné schůzky nebo data (ačkoli sledování bude probíhat jako obvykle u těchto pacientů a jejich příslušného chirurga). Celková doba registrace pro každou pacientku tedy bude od schůzky těsně před operací do jejího propuštění z nemocnice.

K randomizaci pacientů v poměru 1:1 do intervenční nebo kontrolní skupiny během operace bude použit počítačově generovaný algoritmus. Randomizace bude stratifikována lateralitou rekonstrukce (tj. bi- nebo unilaterální), protože by to mohlo ovlivnit úroveň bolesti účastníků. Randomizace bude řízena a udržována službou třetí strany, která není jinak zapojena do studie, v oddělení nemocničních lékáren. Metody alokace nebudou vyšetřovatelům studie sděleny. Po randomizaci bude studovaný lék odeslán na hlavní operační sál a podán na závěr operace. Intervenční i kontrolní lék budou mít stejné úložiště a neprůhlednost, aby se zabránilo identifikaci ze strany pacienta nebo poskytovatelů péče. Odtud pak bude pacientovi podán stejný lék podle výsledku randomizace na základě dodání lékárenskou službou třetí strany.

Randomizace bude provedena v rámci lékárenského oddělení zařazením pacientů buď do intervenční nebo kontrolní skupiny. Intervenční a kontrolní intravenózní léky budou připraveny ve stejném stylu IV minivaku se stejným objemem a neprůhledností tekutiny. Kapaliny budou mít podobnou viskozitu. Jakmile budou podobné jevy a vlastnosti potvrzeny, připravený lék bude zaslán na operační sál nebo na oddělení podle potřeby v závislosti na časovém bodu.

Během provádění této studie budou všichni zúčastnění účastníci studie, kliničtí lékaři, sběrači dat, posuzovatelé událostí a analytici dat zaslepeni vůči seskupování pacientů. Všechny studované léky budou třetí stranou uloženy na oddělení nemocniční lékárny. Po randomizaci budou léčiva vydávána lékárnou a poté podávána ošetřujícím personálem. Služba třetí strany bude udržovat záznamy spojující jedinečný identifikátor pacienta s její studijní skupinou. Bude provedena post hoc analýza, která posoudí, zda se personál dokáže identifikovat mezi intervencí a placebem.

Škody budou klasifikovány jako malé nebo velké. Menší poškození budou zahrnovat infekci v místě chirurgického zákroku a ta, která jsou uvedena v předchozích klinických studiích v lékové monografii, jmenovitě:

Časté nežádoucí účinky na léky (>1 %): dyspepsie, bolest břicha, nevolnost, zácpa, průjem, plynatost, gastrointestinální plnost, peptické vředy, bolest hlavy, závratě, ospalost, edém

Méně časté nežádoucí lékové reakce v klinických studiích (≤ 1 %): říhání, stomatitida, zvracení, anorexie, duodenální vřed, gastritida, zvýšená chuť k jídlu, melena, ulcerace v ústech, krvácení z konečníku, bolest v ústech, abnormální sny, úzkost, deprese, sucho v ústech, nespavost, nervozita, parestézie, tinitus, perverze chuti, abnormální vidění, rozmazané vidění, hluchota, porucha slzení, přírůstek hmotnosti, zvýšení alkalické fosfatázy, zvýšení BUN, nadměrná žízeň, generalizovaný edém, hyperurikémie, pruritus, vyrážka, pocit pálení, astenie, bolest , bolest zad, edém obličeje, kýla, artralgie, myalgie, onemocnění kloubů, bolest na hrudi, substernální bolest na hrudi, migréna, dušnost, astma, epistaxe, hematurie, zvýšená frekvence močení, oligurie, polyurie, anémie, purpura

Žádné velké škody se nepředpokládají. Závažné škody budou zahrnovat, ale nejsou omezeny na (* označuje možnou souvislost s perorálním ketorolakem z lékové monografie, <1%):

Krvácení v místě chirurgického zákroku vyžadující opakovaný průzkum na hlavním operačním sále Gastrointestinální krvácení* Plicní embolie Smrt

Jakékoli poškození zjištěné poskytovateli péče během zápisu do studie bude sděleno hlavnímu a vedlejším zkoušejícím. Drobné škody budou sděleny do 5 dnů. Jakékoli závažné poškození bude do 24 hodin oznámeno etické komisi pro výzkum. Komplikace budou lékařsky zvládnuty standardním způsobem a výzkum nebude mít žádný vliv na péči o pacienty. Nouzové odslepení bude poskytovatelům péče o pacienty k dispozici po celou dobu, jak je uvedeno výše.