Ketorolakki analgesiaa varten autologisen rintojen rekonstruktion jälkeen (KANGAROO)

Rintojen rekonstruktiota (BR) pyydetään yleisesti rinnanpoistoleikkauksen jälkeen, ja viime aikoina on ryhdytty toimenpiteisiin sen varmistamiseksi, että potilaiden saatavuus on yleinen. Autologisen kudoksen siirtäminen vatsasta mikrovaskulaarisilla kirurgisilla tekniikoilla tarjoaa luotettavan rekonstruktiomenetelmän, jolla on korkea potilastyytyväisyys, ja se suoritetaan rutiininomaisesti. Leikkaus on kuitenkin suhteellisen monimutkainen ja pitkä; leikkausajat voivat ylittää kuusi tuntia ja sairaalassaoloaika vaihtelee 5-9 päivää. Jokaisen potilaan postoperatiivisen kurssin aikana hänen on saavutettava tietyt virstanpylväät ennen kotiutumista. On osoitettu, että vapaan läpän elinkelpoisuuden välttämättömän seurannan lisäksi kipu ja potilaan kyky liikkua ovat tärkeitä muokattavissa olevia kotiutuksen esteitä.

Autologisen BR:n jälkeinen kivunhallinta on multimodaalista, mutta perustuu pääasiassa opioideihin. Huumeet antavat tehokkaan kivunlievityksen, mutta niillä on tunnettu sivuvaikutusprofiili, joka sisältää uneliaisuutta, pahoinvointia, oksentelua, sedaatiota, keskushermostoa ja hengityslamaa. Jokainen näistä mahdollisista haittavaikutuksista rajoittaa potilaiden liikkuvuutta leikkauksen jälkeen. Hengityslama on erityisen haitallinen, koska näille potilaille on tehty laaja vatsan lihasten dissektio, joka myös häiritsee heidän hengitysmekaniikkaansa 10 . Tällä voi olla haitallinen vaikutus, joka rajoittaa potilaan mobilisointia ja lopulta viivästyttää kotiutusta. Terveydenhuoltojärjestelmässä, jossa resurssit ovat huipussaan ja kustannukset nousevat, mikä tahansa halpa toimenpide, joka mahdollistaa aikaisemman ja turvallisen kotiutuksen, on harkitsemisen arvoinen.

Ei ole olemassa standardimenetelmää leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan vapaassa läppä-BR:ssä. Useimmat protokollat ​​ovat laitosriippuvaisia, ja ne sisältävät vaihtelevasti huumeita, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID), asetaminofeenia ja muita aineita. Lisäksi nämä lääkkeet annetaan suun kautta, lihakseen tai laskimoon. Viimeaikaiset tutkimukset ovat tutkineet transversus abdominis -tasolohkojen käyttöä analgeettisena lisäaineena, ja potilaille tarjotaan usein potilasohjattuja analgesiapumppuja (PCA) varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa.

Ketorolakkitrometamiini on NSAID, jonka Health Canada on hyväksynyt lyhytaikaiseen kivunhallintaan (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Ketorolakki hallitsee kipua paremmin kuin yleisimmin käytetyt tulehduskipulääkkeet, ja sen teho on verrattavissa morfiinin tehoon. Sillä ei kuitenkaan ole samoja lueteltuja uneliaisuuden ja hengityslaman sivuvaikutuksia kuin huumeilla. Kirurgit mainitsevat usein huolensa leikkauksen jälkeisestä verenvuodosta käytettäessä tulehduskipulääkkeitä, mutta viimeaikaiset arviot ovat vakuuttavasti osoittaneet NSAID-lääkkeiden käytön turvallisuuden plastiikkakirurgiassa. Aikaisempi havaintotutkimus on myös osoittanut ketorolakin turvallisuuden erityisesti autologisen BR:n jälkeen. Ketorolakin rutiininomaisen lisäämisen leikkauksen jälkeen on osoitettu vähentävän potilaiden huumetarpeita muilla kirurgian aloilla, kuten ortopediassa ja gynekologiassa.

Ottaen huomioon ketorolakin edellä mainitut edut ja sen erityisen taipumuksen, että vatsaonteloon perustuva vapaa läppä BR -potilaat kärsivät negatiivisesti huumesivuvaikutuksista, oletamme, että ketorolaakin lisääminen rutiininomaiseen multimodaaliseen postoperatiiviseen analgesiahoitoon vähentää sairaalassaoloaikaa päivällä tai enemmän. .

Tämän tutkimuksen vertailuaine on lumelääke. Sekä kontrolliryhmään että interventioryhmään satunnaistetut potilaat saavat leikkauksen jälkeen normaalia hoitoa, johon kuuluu kivunhallinta aikataulunmukaisella asetaminofeenilla ja pro renata suun ja ihonalaisen hydromorfonin avulla. Lisäksi kontrollipotilaat saavat lumelääkettä samalla aikataululla kuin tutkimuslääke, ketorolakki. Syynä tälle valinnalle on rajoittaa mahdollisia harhalähteitä, kuten potilasta ja hänen hoitoryhmäänsä, ja maksimoida ensisijaisen tuloksen ja potilaan täyttämien kyselylomakkeiden tarkkuus, jotka toimivat toissijaisena tuloksena. Muut kirjoittajat ovat aiemmin käyttäneet menestyksekkäästi lumelääkettä ketorolaakille tutkimussuunnitelmassaan.

Suurin osa laitoksemme kirurgeista ei tällä hetkellä käytä ketorolakia postoperatiivisessa kivunhallintaohjelmassaan. Siten on olemassa kliininen tasapaino potilaille, jotka harkitsevat osallistumista ja jotka mahdollisesti satunnaistetaan kontrolliryhmään, verrattuna osallistumisen vähenemiseen ja tavanomaisen hoidon saamiseen.

Tämä tutkimus on yksikeskeinen ja se suoritetaan Nova Scotiassa, Kanadassa. Halifax Infirmary on tason III traumakeskus, jossa on useita sertifioituja plastiikkakirurgeja, jotka ovat suorittaneet lisäkoulutusta mikrokirurgiassa.

Osallistujat poistetaan tutkimuksesta pyynnöstä. Hänen tietojaan siihen asti käytetään tilastolliseen analyysiin, mutta hän ei enää saa interventiota. Interventioannostelussa tapahtuisi muutoksia, jos osallistujalle kehittyy lääkeyliherkkyysreaktio. Lisäksi kaikki ketorolaakin aiheuttamat suuret haitat johtavat toimenpiteen lopettamiseen.

Jokaiselle potilaalle tehdään yksi- tai kaksipuolinen vatsapohjainen vapaa läppäkorjuu, mikrokirurgiset anastomoosit ja läpän upottaminen. Satunnaistamisen jälkeen tutkimuslääke lähetetään pääleikkaussaliin ja liitetään potilaan sairauskorttiin. Leikkauksen päätyttyä kullekin potilaalle annetaan ensimmäinen annos tutkimuslääkettä. Sen sisältö riippuu potilaan satunnaistetusta ryhmästä. Jos se satunnaistetaan ketorolakkiinterventioryhmään, IV-minipussi sisältää 30 mg ketorolaakkitrometamiinia, tai jos kontrolliryhmässä se on näennäinen normaali suolaliuos IV -minipussi. Tämän jälkeen he saavat edelleen heille määrätyn lääkkeen 6 tunnin välein 72 tunnin ajan. Kaikki potilaat saavat hoitohenkilökunnalta 1:1 hoitoa varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa, ja heidän hoitajansa antaa kaikki leikkausosastolla annetut lääkkeet.

Kaikki potilaat, jotka ovat ilmoittautuneet, saavat tavanomaista hoitoa leikkauksen jälkeisen ajan. Tutkimuslääke on tavanomaisen läppäseurannan, potilaan elintoimintojen seurannan, mobilisaation etenemisen, viemärin hallinnan sekä muun näille potilaille tarjottavan hoidon lisäksi. Potilaille tilataan myös leikkauksen jälkeen samat taustakipulääkkeet ja oksentelua ehkäisevät lääkkeet, jotka sisältyvät tätä leikkausta varten Halifaxin sairaalan vakiomuotoiseen valmiiksi painettuun tilauslomakkeeseen.

Potentiaaliset osallistujat esitellään ensin tutkimuksessa BR:n alustavan kuulemisen jälkeen. Jos potilas suostuu vatsaan perustuvaan mikrokirurgiseen BR:ään, tutkimusta tarkastellaan uudelleen, jolloin on aikaa esittää kysymyksiä ja keskustella riskeistä ja hyödyistä. Potilas lähetetään kotiin tutkimuspaketin mukana, joka sisältää kopion tutkimukseen suostumuslomakkeesta ja pöytäkirjasta. Tutkimus tarkistetaan uudelleen leikkausta edeltävällä tapaamisella, jolloin mahdollisille jatkokysymyksille jää aikaa. Tämä on rutiiniaika, joka on tarkoitettu merkintöihin ja potilaiden leikkausta koskeviin kysymyksiin, ja potilas kirjataan virallisesti tutkimukseen, jos hän haluaa osallistua jompaankumpaan ajankohtaan - alkukonsultaatioon tai leikkausta edeltävään tapaamiseen. Leikkauksen jälkeen jokainen potilas pysyy aktiivisena tutkimuksessa sairaalasta kotiutumiseen saakka. Mitään seurantatapaamisia tai -tietoja ei suunnitella tai tallenneta tutkimuksen tarkoituksiin (vaikka seuranta tapahtuu tavalliseen tapaan näiden potilaiden ja heidän vastaavien kirurgiensa kanssa). Siksi kunkin potilaan kokonaisilmoittautumisaika alkaa välittömästi leikkausta edeltävästä vastaanotosta sairaalasta kotiutumiseen saakka.

Tietokoneella luotua algoritmia käytetään satunnaistamaan potilaat 1:1-allokaatiolla interventio- tai kontrolliryhmään leikkauksen aikana. Satunnaistaminen ositetaan rekonstruoinnin lateraalisuuden mukaan (ts. molemminpuolinen tai yksipuolinen), koska tämä voi vaikuttaa osallistujien kiputasoihin. Satunnaistamista hallinnoi ja ylläpitää kolmannen osapuolen palvelu, joka ei muuten osallistu tutkimukseen, sairaalan apteekkiosastolla. Jakomenetelmiä ei kerrota tutkijoille. Satunnaistamisen jälkeen tutkimuslääke lähetetään pääleikkaussaliin ja annetaan leikkauksen päätyttyä. Sekä interventio- että kontrollilääkkeellä on sama säilytystila ja läpinäkyvyys, jotta potilas tai hoidon tarjoajat eivät tunnistaisi niitä. Sieltä potilaalle annostellaan samaa lääkettä satunnaistuksen tuloksen mukaisesti kolmannen osapuolen apteekkipalvelun toimituksen perusteella.

Satunnaistaminen suoritetaan apteekkiosastolla ja potilaat sijoitetaan joko interventio- tai kontrolliryhmään. Suonensisäiset interventio- ja kontrollilääkkeet valmistetaan saman tyylisessä IV-minipussissa, jossa on sama nestetilavuus ja opasiteetti. Nesteiden viskositeetti on sama. Kun samanlaiset ulkonäöt ja ominaisuudet ovat varmistuneet, valmistettu lääke lähetetään tarvittaessa leikkaussaliin tai osastolle ajankohdasta riippuen.

Tämän tutkimuksen aikana kaikki mukana olevat tutkimukseen osallistujat, lääkärit, tietojen kerääjät, tapahtuman arvioijat ja data-analyytikot sokeutuvat potilaiden ryhmittelylle. Kaikki tutkimuslääkkeet säilytetään kolmannen osapuolen toimesta sairaalan apteekkiosastolla. Satunnaistamisen jälkeen hoitolääkkeet jakaa apteekki, jonka jälkeen hoitohenkilökunta antaa ne. Kolmannen osapuolen palvelu ylläpitää kirjaa, joka yhdistää potilaan yksilöllisen tunnisteen hänen tutkimusryhmäänsa. Tehdään post hoc -analyysi sen arvioimiseksi, pystyikö henkilöstö erottamaan toimenpiteen ja lumelääkkeen.

Haitat luokitellaan joko vähäisiksi tai suuriksi. Pienet haitat sisältävät leikkauskohdan infektiot ja ne, jotka on lueteltu lääkemonografian aikaisemmista kliinisistä tutkimuksista, nimittäin:

Yleiset kliinisen tutkimuksen haittavaikutukset (>1 %): Dyspepsia, vatsakipu, pahoinvointi, ummetus, ripuli, ilmavaivat, maha-suolikanavan täyteläisyys, peptiset haavaumat, päänsärky, huimaus, uneliaisuus, turvotus

Harvemmat kliinisen tutkimuksen haittavaikutukset (≤ 1 %): eruktaatio, suutulehdus, oksentelu, ruokahaluttomuus, pohjukaissuolihaava, gastriitti, lisääntynyt ruokahalu, melena, suun haavaumat, peräsuolen verenvuoto, suukipu, epänormaalit unet, ahdistuneisuus, masennus, suun kuivuminen unettomuus, hermostuneisuus, parestesia, tinnitus, makuaistin vääristyminen, epänormaali näkö, näön hämärtyminen, kuurous, kyynelnestehäiriö, painonnousu, alkalisen fosfataasin nousu, BUN:n lisääntyminen, liiallinen jano, yleinen turvotus, hyperurikemia, kutina, ihottuma, polttava tunne, kuten kutina , selkäkipu, kasvojen turvotus, tyrä, nivelkipu, lihaskipu, nivelsairaus, rintakipu, rintakipu substernaalinen, migreeni, hengenahdistus, astma, nenäverenvuoto, hematuria, lisääntynyt virtsaamistiheys, oliguria, polyuria, anemia, purppura

Suuria vahinkoja ei ole odotettavissa. Suuria haittoja ovat muun muassa (* osoittaa mahdollista yhteyttä suun kautta otettavaan ketorolaakkaan lääkemonografiassa, <1 %):

Leikkausalueen verenvuoto, joka vaatii uudelleentutkimusta pääleikkaussalissa Ruoansulatuskanavan verenvuoto* Keuhkoembolia Kuolema

Kaikista hoidon tarjoajien tutkimukseen ilmoittautumisen aikana havaitsemista haitoista ilmoitetaan pää- ja osatutkijoille. Pienistä haitoista ilmoitetaan 5 päivän kuluessa. Kaikista merkittävistä haitoista ilmoitetaan tutkimuksen eettiselle lautakunnalle 24 tunnin kuluessa. Komplikaatioita hoidetaan lääketieteellisesti normaalisti, eikä tutkimuksella ole vaikutusta potilaiden hoitoon. Hätäsokeiden avaus on potilaan hoitohenkilökunnan käytettävissä aina, kuten edellä.