Ketorolac fájdalomcsillapításra autológ emlőrekonstrukciót követően (KANGAROO)

Az emlő-rekonstrukciót (BR) gyakran kérik a mastectomiát követően, és a közelmúltban intézkedéseket hoztak annak biztosítására, hogy a betegek hozzáférése egyetemes legyen. Az autológ szövet átvitele a hasüregből mikrovaszkuláris sebészeti technikákkal megbízható rekonstrukciós módszert biztosít magas szintű betegelégedettséggel, és rutinszerűen elvégzik. A műtét azonban viszonylag összetett és hosszadalmas; a műtéti idő meghaladhatja a hat órát, a kórházi tartózkodás időtartama pedig 5-9 nap. Minden beteg posztoperatív lefolyása során bizonyos mérföldköveket kell teljesítenie az elbocsátás előtt. Kimutatták, hogy a szabad lebeny életképességének szükséges monitorozásán túl a fájdalom és a beteg mobilizációs képessége fontos módosítható gátjai az elbocsátásnak.

Az autológ BR-t követő fájdalomcsillapítás multimodális, de túlnyomórészt opioidokon alapul. A kábítószerek hatékony fájdalomcsillapítást biztosítanak, de van egy jól ismert mellékhatásprofiljuk, amely magában foglalja az álmosságot, hányingert, hányást, szedációt, központi idegrendszert és légzésdepressziót. Ezen lehetséges káros hatások mindegyike korlátozza a betegek mozgását a műtét után. A légzésdepresszió különösen hátrányos, mivel ezeknél a betegeknél nagyobb hasi izomzati disszekción estek át, ami a légzési mechanizmusukat is megzavarja 10 . Ennek az a kontraproduktív hatása lehet, hogy korlátozza a betegek mobilizálását, és végső soron késlelteti a kibocsátást. Egy olyan egészségügyi rendszerben, ahol az erőforrások túlsúlyban vannak, és a költségek emelkednek, minden olyan olcsó beavatkozás megfontolandó, amely lehetővé teszi a korábbi és biztonságos elbocsátást.

Nem létezik szabványos megközelítés a posztoperatív fájdalomcsillapításra szabad lebenyű BR esetén. A legtöbb protokoll intézményfüggő, és változóan tartalmaz kábítószereket, nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID), acetaminofent és más szereket. Ezenkívül ezeket a gyógyszereket orálisan, intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be. A közelmúltban végzett tanulmányok a transversus abdominis sík blokkok fájdalomcsillapító kiegészítőként történő alkalmazását vizsgálták, és a korai posztoperatív időszakban a betegeket gyakran ellátják páciens által kontrollált fájdalomcsillapító (PCA) pumpával.

A ketorolak-trometamin egy NSAID, amelyet a Health Canada jóváhagyott a rövid távú fájdalomcsillapításra (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). A ketorolak jobb fájdalomcsillapítást biztosít, mint a leggyakrabban használt NSAID-ok, és hatékonysága a morfiuméhoz hasonlítható. Azonban nem ugyanazok a felsorolt ​​mellékhatásai, mint az álmosság és a légzésdepresszió, mint a kábítószereknek. A sebészek gyakran hivatkoznak a posztoperatív vérzéssel kapcsolatos aggodalmakra az NSAID-ok alkalmazása során, azonban a legújabb felülvizsgálatok meggyőzően bizonyították az NSAID-ok plasztikai sebészetben történő alkalmazásának biztonságosságát. Egy korábbi megfigyeléses vizsgálat a ketorolak biztonságosságát is kimutatta, kifejezetten autológ BR után. Kimutatták, hogy a műtét utáni rutinszerű ketorolak hozzáadása csökkenti a betegek kábítószer-szükségletét a sebészet más területein, például az ortopédia és a nőgyógyászat területén.

Tekintettel a ketorolak fent említett előnyeire, valamint arra a különleges hajlamra, hogy a hasüregben lévő szabad lebenyes BR-es betegeket negatívan befolyásolják a kábítószeres mellékhatások, feltételezzük, hogy a ketorolak hozzáadása a rutin multimodális posztoperatív fájdalomcsillapító kezeléshez egy vagy több nappal csökkenti a kórházi tartózkodást. .

Ennek a vizsgálatnak az összehasonlítója egy placebo lesz. A kontrollcsoportba és az intervenciós csoportba randomizált betegek standard ellátásban részesülnek a műtét után, amely magában foglalja a fájdalomcsillapítást ütemezett acetaminofénnel és pro renata orális és szubkután hidromorfonnal. Ezenkívül a kontroll betegek placebót kapnak, ugyanolyan ütemezéssel, mint a vizsgálati gyógyszer, a ketorolac. Ennek a választásnak az az oka, hogy korlátozzák az elfogultság lehetséges forrásait, például a pácienst és a gondozási csapatát, és maximalizálják az elsődleges eredmény és a betegek által kitöltött kérdőívek pontosságát, amelyek másodlagos kimenetelként fognak szolgálni. Más szerzők korábban sikeresen alkalmazták a placebót a ketorolakhoz a vizsgálati tervükben.

Intézményünkben a sebészek többsége jelenleg nem alkalmaz ketorolakot a posztoperatív fájdalomcsillapítás során. Így fennáll a klinikai egyensúly azon betegek számára, akik fontolgatják a részvételt, és potenciálisan a kontrollcsoportba sorolják őket, összehasonlítva a csökkenő részvétellel és a szokásos ellátásban.

Ez a tanulmány egyközpontú lesz, és a kanadai Nova Scotiában zajlik majd. A Halifax Infirmary egy III. szintű traumacentrum, ahol több szakvizsgával rendelkező plasztikai sebészek dolgoztak, akik további mikrosebészeti képzésen vettek részt.

A résztvevőket kérésre eltávolítjuk a vizsgálatból. Eddigi adatait statisztikai elemzésre használják fel, azonban a beavatkozást már nem kapja meg. A beavatkozási adagolás módosítására kerülhet sor, ha egy résztvevőnél bármilyen gyógyszer-túlérzékenységi reakció alakul ki. Ezen túlmenően, a ketorolacnak tulajdonított bármely súlyos kár a beavatkozás leállítását vonja maga után.

Minden páciens egy- vagy kétoldali hasi alapú szabad lebeny-betakarításon, mikrosebészeti anasztomózison és lebeny beültetésen esik át. A randomizálást követően a vizsgált gyógyszert a fő műtőbe küldik, és csatolják a beteg egészségügyi kártyájához. A műtét végén minden betegnek beadják a vizsgált gyógyszer első adagját. Tartalma a páciens randomizált csoportjától függ. Ha véletlenszerűen besorolják a ketorolac intervenciós csoportba, az IV minitasak 30 mg ketorolak trometamint tartalmaz, vagy ha a kontrollcsoportban ez egy színlelt normál sóoldatos IV minizsák lesz. Ezután továbbra is 72 órán keresztül 6 óránként kapják meg a nekik szánt gyógyszert. A korai posztoperatív időszakban a betegek 1:1 arányban részesülnek az ápolószemélyzettől, és a nővérük fogja beadni a sebészeti osztályon beadott összes gyógyszert.

Minden beiratkozott beteg a műtét utáni időszakban a szokásos ellátásban részesül. A vizsgálati gyógyszer a szokásos lebeny-monitorozáson, a beteg életjeleinek monitorozásán, a mobilizáció előrehaladásának, a drenázskezelésen, valamint az ezen betegek számára biztosított egyéb ellátásokon kívül lesz. A betegek a műtét után ugyanazokat a fájdalomcsillapító és hányáscsillapító háttér gyógyszereket is megkapják, amelyeket a Halifax Infirmary szabványos előre nyomtatott megrendelőlapján találnak erre a műtétre.

A potenciális résztvevők először a BR-re vonatkozó kezdeti konzultációt követően kerülnek bemutatásra a tanulmánynak. Ha a beteg beleegyezik a hasi mikrosebészeti BR-be, akkor a vizsgálatot felülvizsgálják, időt hagyva a kérdések feltevésére, valamint a kockázatok és előnyök megvitatására. A beteget egy tanulmánycsomaggal küldik haza, amely tartalmazza a vizsgálati hozzájárulási űrlap és a jegyzőkönyv másolatát. A vizsgálatot a műtét előtti időpontban újra felülvizsgálják, így időt hagyva az esetleges nyomon követési kérdések feltevésére. Ez egy rutin időpont a jelölésekre és a betegek műtéttel kapcsolatos kérdéseire, és a páciens hivatalosan be lesz vonva a vizsgálatba, ha bármelyik időpontban – a kezdeti konzultáción vagy a műtét előtti időponton – részt kíván venni. A műtétet követően minden beteg a kórházból való elbocsátásáig aktív marad a vizsgálatban. A vizsgálat céljaira nem terveznek vagy rögzítenek nyomon követési időpontokat vagy adatokat (bár a követés a szokásos módon történik ezekkel a betegekkel és a megfelelő sebészükkel). Ezért a teljes beiratkozási idő minden beteg esetében a műtét előtti időponttól a kórházból való elbocsátásig tart.

Számítógéppel generált algoritmust használnak a betegek véletlenszerű besorolására 1:1 arányban a beavatkozás vagy a kontrollcsoportba a műtét során. A véletlenszerűsítést a rekonstrukció laterálissága alapján rétegezzük (pl. két- vagy egyoldalú), mert ez befolyásolhatja a résztvevők fájdalomszintjét. A véletlenszerűsítést egy, a vizsgálatban egyébként nem érintett harmadik fél szolgáltatás kezeli és tartja fenn a kórházi gyógyszertári osztályon. Az elosztási módszereket nem hozzuk nyilvánosságra a vizsgálatot végzők számára. A randomizálást követően a vizsgált gyógyszert a fő műtőbe küldik, és a műtét végén adják be. Mind a beavatkozás, mind a kontroll gyógyszer ugyanolyan tárolási és átlátszatlanságú lesz, hogy a beteg vagy az ápolók ne azonosítsák őket. Innentől kezdve a betegnek ugyanazt a gyógyszert adják be a véletlen besorolás eredménye szerint, a harmadik fél gyógyszertári szolgálata általi kézbesítés alapján.

A véletlenszerű besorolást a gyógyszertári osztályon belül végzik, a betegeket az intervenciós vagy a kontrollcsoportba helyezve. Az intervenciós és kontroll intravénás gyógyszereket ugyanabban a típusú IV minizsákban készítik el, azonos térfogatú és átlátszó folyadékkal. A folyadékok hasonló viszkozitásúak lesznek. Amint a hasonló megjelenések és jellemzők megerősítést nyernek, az elkészített gyógyszert az időponttól függően a műtőbe vagy az osztályra küldik.

A vizsgálat során a vizsgálatban részt vevő összes résztvevő, klinikus, adatgyűjtő, eseménybíráló és adatelemző nem ismeri a betegek csoportosítását. Valamennyi vizsgálati gyógyszert egy harmadik fél a kórházi gyógyszertári osztályon tárol. A randomizálást követően a terápiás gyógyszereket a gyógyszertár adja ki, majd az ápolószemélyzet adja be. A harmadik féltől származó szolgáltatás nyilvántartást vezet, amely összekapcsolja a páciens egyedi azonosítóját a vizsgálati csoportjával. Post hoc elemzést végeznek annak felmérésére, hogy a személyzet képes-e azonosítani a beavatkozást és a placebót.

Az ártalmakat kisebb vagy súlyos kategóriába sorolják. A kisebb ártalmak közé tartoznak a műtéti hely fertőzései, valamint a gyógyszermonográfiában végzett korábbi klinikai vizsgálatok során felsoroltak, nevezetesen:

Gyakori klinikai vizsgálati mellékhatások (>1%): Dyspepsia, hasi fájdalom, hányinger, székrekedés, hasmenés, puffadás, gyomor-bélrendszeri teltség, gyomorfekély, fejfájás, szédülés, aluszékonyság, ödéma

A klinikai vizsgálatokban kevésbé gyakori gyógyszermellékhatások (≤ 1%): Bányászat, szájgyulladás, hányás, étvágytalanság, nyombélfekély, gyomorhurut, fokozott étvágy, melena, szájfekély, végbélvérzés, szájfájás, rendellenes álmok, szorongás, depresszió, szájszárazság álmatlanság, idegesség, paresztézia, fülzúgás, ízérzékelési zavar, látászavar, homályos látás, süketség, könnyezési zavar, súlygyarapodás, alkalikus foszfatáz emelkedés, BUN növekedés, túlzott szomjúság, generalizált ödéma, hyperurikémia, viszketés, kiütés, égő érzés, mint a , hátfájdalom, arcödéma, sérv, ízületi fájdalom, izomfájdalom, ízületi rendellenességek, mellkasi fájdalom, mellkas alatti fájdalom, migrén, nehézlégzés, asztma, orrvérzés, hematuria, megnövekedett vizelési gyakoriság, oliguria, polyuria, vérszegénység, purpura

Komolyabb károk nem várhatók. A főbb ártalmak többek között a következők:

Újrafeltárást igénylő műtéti hely vérzés a fő műtőben Emésztőrendszeri vérzés* Tüdőembólia Halál

A gondozást végzők által a vizsgálatba való felvétel során észlelt bármilyen kárt közölni kell a vezetővel és az alvizsgálóval. A kisebb károkról 5 napon belül értesítjük. Bármilyen súlyos sérülésről 24 órán belül értesíteni kell a kutatási etikai bizottságot. A szövődményeket orvosilag a szokásos módon kezelik, és a kutatásnak nincs hatása a betegek ellátására. A sürgősségi vakfeloldás a fentiek szerint mindenkor elérhető lesz a betegek ellátói számára.