Cetorolaco para Analgesia após Reconstrução Mamária Autóloga (KANGAROO)

A reconstrução mamária (BR) é comumente solicitada após a mastectomia, e medidas recentes foram tomadas para garantir que o acesso do paciente seja universal. A transferência de tecido autólogo do abdome usando técnicas cirúrgicas microvasculares fornece um método de reconstrução confiável com altos níveis de satisfação do paciente e é realizado rotineiramente. No entanto, a cirurgia é relativamente complexa e demorada; os tempos operatórios podem exceder seis horas e a internação varia de 5 a 9 dias. Durante o curso pós-operatório de cada paciente, ela deve atingir certos marcos antes da alta. Foi demonstrado que, além do monitoramento necessário da viabilidade do retalho livre, a dor e a capacidade de mobilização do paciente são importantes barreiras modificáveis ​​para a alta.

O controle da dor após BR autóloga é multimodal, mas depende predominantemente de opioides. Os narcóticos fornecem analgesia eficaz, mas têm um perfil de efeitos colaterais bem conhecido que inclui sonolência, náusea, vômito, sedação, sistema nervoso central e depressão respiratória. Cada um desses potenciais efeitos adversos limita a mobilidade dos pacientes após a cirurgia. A depressão respiratória é particularmente desvantajosa, pois esses pacientes foram submetidos a dissecção importante da musculatura abdominal que também interrompe a mecânica da respiração 10 . Isso pode ter o efeito contraproducente de limitar a mobilização do paciente e, por fim, atrasar a alta. Em um sistema de saúde onde os recursos são escassos e os custos estão subindo, qualquer intervenção barata que permita uma alta precoce e segura é digna de consideração.

Não existe uma abordagem padrão para o controle da dor pós-operatória em BR de retalho livre. A maioria dos protocolos depende da instituição e incorpora de forma variável narcóticos, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), acetaminofeno e outros agentes. Além disso, esses medicamentos são administrados por via oral, intramuscular ou intravenosa. Estudos recentes investigaram o uso de bloqueios do plano transverso do abdome como adjuvante analgésico, e os pacientes geralmente recebem bombas de analgesia controlada pelo paciente (PCA) no período pós-operatório imediato.

O cetorolaco de trometamina é um AINE aprovado pela Health Canada para o controle da dor a curto prazo (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontário). O cetorolaco proporciona melhor controle da dor do que os AINEs mais comumente usados, e sua potência é comparável à da morfina. No entanto, não tem os mesmos efeitos colaterais listados de sonolência e depressão respiratória que os narcóticos. Os cirurgiões frequentemente citam preocupação com o sangramento pós-operatório ao usar AINEs, no entanto, revisões recentes demonstraram de forma convincente a segurança do uso de AINEs em cirurgia plástica. Um estudo observacional anterior também mostrou a segurança do cetorolaco especificamente após BR autólogo. A adição rotineira de cetorolaco após a cirurgia demonstrou reduzir a necessidade de narcóticos dos pacientes em outras áreas da cirurgia, como ortopedia e ginecologia.

Dadas as vantagens acima mencionadas do cetorolaco, e a propensão particular para os pacientes BR de retalho livre de base abdominal serem afetados negativamente pelos efeitos colaterais dos narcóticos, levantamos a hipótese de que a adição de cetorolaco a um regime de analgesia pós-operatória multimodal de rotina reduzirá a internação hospitalar em um dia ou mais .

O comparador para este estudo será um placebo. Os pacientes randomizados tanto para o grupo controle quanto para o grupo intervenção receberão tratamento padrão no pós-operatório, que incluirá controle da dor com paracetamol programado e hidromorfona pro re nata oral e subcutânea. Além disso, os pacientes de controle receberão um placebo com a mesma programação do medicamento do estudo, o cetorolaco. A justificativa para essa escolha é limitar as fontes potenciais de viés, como o paciente e sua equipe de atendimento, e maximizar a precisão do resultado primário e dos questionários preenchidos pelo paciente que servirão como resultado secundário. Outros autores já usaram com sucesso placebos para cetorolaco em seu desenho de estudo.

A maioria dos cirurgiões em nossa instituição atualmente não emprega o cetorolaco em seu regime de controle da dor pós-operatória. Assim, existe um equilíbrio clínico para os pacientes que consideram participar e potencialmente serem randomizados no grupo controle, quando comparados com o declínio da participação e o recebimento dos cuidados habituais.

Este estudo será unicêntrico e conduzido na Nova Escócia, Canadá. A enfermaria de Halifax é um centro de trauma de nível III com vários cirurgiões plásticos certificados que realizaram treinamento extra em microcirurgia.

Os participantes serão removidos do estudo mediante solicitação. Seus dados até aquele momento serão utilizados para análise estatística, porém ela não receberia mais a intervenção. Modificações na dosagem de intervenção ocorreriam se um participante desenvolvesse qualquer reação de hipersensibilidade a drogas. Além disso, qualquer dano importante atribuído ao cetorolaco levará ao término da intervenção.

Cada paciente será submetido a colheita de retalho livre uni ou bilateral com base no abdome, anastomoses microcirúrgicas e inserção de retalho. Após a randomização, o medicamento do estudo será enviado para a sala de operações principal e anexado ao prontuário médico do paciente. Na conclusão da cirurgia, cada paciente receberá sua primeira dose do medicamento do estudo. Seu conteúdo dependerá do grupo randomizado do paciente. Se for randomizado para o grupo de intervenção com cetorolaco, a minibolsa IV conterá 30 mg de cetorolaco trometamina ou, se for do grupo de controle, será uma minibolsa falsa de solução salina normal IV. Eles então continuarão a receber o medicamento designado a cada 6 horas por 72 horas. Todos os pacientes recebem cuidados 1:1 da equipe de enfermagem no período pós-operatório inicial, e sua enfermeira administrará todos os medicamentos administrados na ala cirúrgica.

Todos os pacientes inscritos receberão os cuidados habituais para o período pós-operatório. O medicamento do estudo será adicionado ao monitoramento usual do retalho, monitoramento dos sinais vitais do paciente, progressão da mobilização, gerenciamento do dreno, juntamente com os outros cuidados prestados a esses pacientes. Os pacientes também terão os mesmos medicamentos analgésicos e antieméticos de base solicitados no pós-operatório, que estão incluídos em um formulário de pedido pré-impresso padronizado na enfermaria de Halifax para esta cirurgia em particular.

Os participantes em potencial serão apresentados ao estudo pela primeira vez após sua consulta inicial para BR. Se o paciente consentir com BR microcirúrgica de base abdominal, o estudo será revisado, dando tempo para que quaisquer perguntas sejam feitas e os riscos e benefícios sejam discutidos. O paciente será enviado para casa com um pacote de estudo que inclui uma cópia do formulário de consentimento e protocolo do estudo. O estudo será revisado novamente em uma consulta pré-operatória, dando tempo para que quaisquer perguntas de acompanhamento sejam feitas. Esta é uma consulta de rotina destinada a marcações e perguntas do paciente sobre a cirurgia, e a paciente será oficialmente incluída no estudo se desejar participar em qualquer momento - a consulta inicial ou a consulta pré-operatória. Após a cirurgia, cada paciente permanecerá ativo no estudo até sua alta hospitalar. Nenhuma consulta ou dados de acompanhamento serão agendados ou registrados para os fins do estudo (embora o acompanhamento ocorra normalmente com esses pacientes e seus respectivos cirurgiões). Portanto, o tempo total de inscrição para cada paciente será desde a consulta imediatamente antes da cirurgia até a alta hospitalar.

Um algoritmo gerado por computador será usado para randomizar os pacientes em uma alocação de 1:1 no grupo de intervenção ou controle durante a cirurgia. A randomização será estratificada pela lateralidade da reconstrução (ou seja, bi ou unilateral) porque isso pode afetar os níveis de dor dos participantes. A randomização será gerenciada e mantida por um serviço terceirizado, não envolvido de outra forma no estudo, no departamento de farmácia do hospital. Os métodos de alocação não serão divulgados aos investigadores do estudo. Após a randomização, o medicamento do estudo será enviado para a sala de operações principal e administrado na conclusão da cirurgia. Tanto a droga de intervenção quanto a de controle terão o mesmo armazenamento e opacidade para evitar a identificação pelo paciente ou pelos prestadores de cuidados. A partir daí, será administrado ao paciente o mesmo medicamento de acordo com o resultado da randomização, com base na entrega pelo serviço de farmácia terceirizado.

A randomização será realizada dentro do departamento de farmácia, colocando os pacientes no grupo de intervenção ou controle. As drogas intravenosas de intervenção e controle serão preparadas no mesmo estilo minibag IV com o mesmo volume e opacidade de fluido. Os fluidos serão de viscosidade semelhante. Assim que as aparências e características semelhantes forem confirmadas, o medicamento preparado será enviado para a sala de operações ou para a enfermaria, conforme necessário, dependendo do ponto no tempo.

Durante a condução deste estudo, todos os participantes do estudo, médicos, coletores de dados, avaliadores de eventos e analistas de dados envolvidos estarão cegos para o agrupamento de pacientes. Todos os medicamentos do estudo serão armazenados no departamento de farmácia do hospital por terceiros. Após a randomização, os medicamentos de tratamento serão dispensados ​​pela farmácia e depois administrados pela equipe de enfermagem. O serviço terceirizado manterá registros vinculando um identificador exclusivo do paciente ao seu grupo de estudo. Será realizada uma análise post hoc para avaliar se a equipe pode identificar entre a intervenção e o placebo.

Os danos serão classificados como menores ou maiores. Danos menores incluirão infecção do local cirúrgico e aqueles listados em ensaios clínicos anteriores na monografia do medicamento, a saber:

Reações adversas medicamentosas comuns em ensaios clínicos (>1%): dispepsia, dor abdominal, náusea, constipação, diarreia, flatulência, plenitude gastrointestinal, úlcera péptica, dor de cabeça, tontura, sonolência, edema

Reações adversas a medicamentos em ensaios clínicos menos comuns (≤ 1%): Eructação, estomatite, vômito, anorexia, úlcera duodenal, gastrite, aumento do apetite, melena, ulceração da boca, sangramento retal, dor na boca, sonhos anormais, ansiedade, depressão, boca seca, insônia, nervosismo, parestesia, zumbido, alteração do paladar, visão anormal, visão turva, surdez, distúrbio lacrimal, ganho de peso, aumento da fosfatase alcalina, BUN aumentado, sede excessiva, edema generalizado, hiperuricemia, prurido, erupção cutânea, sensação de queimação, astenia, dor , dor nas costas, edema facial, hérnia, artralgia, mialgia, distúrbios articulares, dor no peito, dor no peito subesternal, enxaqueca, dispneia, asma, epistaxe, hematúria, aumento da frequência urinária, oligúria, poliúria, anemia, púrpura

Não são esperados grandes danos. Os principais danos incluirão, mas não estão limitados a (* indica possível associação com cetorolaco oral da monografia do medicamento, <1%):

Hemorragia do local cirúrgico que requer reexploração na sala de operações principal Hemorragia gastrointestinal* Embolia pulmonar Morte

Qualquer dano identificado pelos prestadores de cuidados durante a inscrição no estudo será comunicado ao principal e aos subinvestigadores. Danos menores serão comunicados em até 5 dias. Qualquer dano maior será comunicado ao conselho de ética em pesquisa dentro de 24 horas. As complicações serão tratadas clinicamente de maneira padrão, e a pesquisa não terá nenhuma influência no atendimento ao paciente. A revelação de emergência estará sempre disponível para os prestadores de cuidados dos pacientes, conforme acima.