Ketorolac för analgesi efter autolog bröstrekonstruktion (KANGAROO)

Bröstrekonstruktion (BR) efterfrågas vanligen efter mastektomi, och nyligen har åtgärder vidtagits för att säkerställa att patientens tillgång är universell. Överföring av autolog vävnad från buken med hjälp av mikrovaskulära kirurgiska tekniker ger en pålitlig rekonstruktionsmetod med höga nivåer av patienttillfredsställelse och utförs rutinmässigt. Operationen är dock relativt komplex och långdragen; operationstiderna kan överstiga sex timmar och sjukhusvistelsen sträcker sig från 5-9 dagar. Under varje patients postoperativa förlopp måste hon uppfylla vissa milstolpar före utskrivning. Det har visat sig att utöver den nödvändiga övervakningen av den fria flikens viabilitet, är smärta och en patients förmåga att mobilisera viktiga modifierbara barriärer för urladdning.

Smärtkontroll efter autolog BR är multimodal, men förlitar sig huvudsakligen på opioider. Narkotika ger effektiv analgesi, men har en välkänd biverkningsprofil som inkluderar dåsighet, illamående, kräkningar, sedering, centrala nervsystemet och andningsdepression. Var och en av dessa potentiella biverkningar begränsar patienternas rörlighet efter operationen. Andningsdepression är särskilt ofördelaktig, eftersom dessa patienter har genomgått stor bukmuskulaturdissektion som också stör deras andningsmekanism 10 . Detta kan ha den kontraproduktiva effekten att det begränsar patientmobiliseringen och i slutändan försenar utskrivningen. I ett hälso- och sjukvårdssystem där resurserna är ovärderliga och kostnaderna stiger, är alla billiga ingrepp som möjliggör en tidigare och säker utskrivning värda att överväga.

Det finns ingen standardmetod för postoperativ smärtkontroll i fri flap BR. De flesta protokoll är institutionsberoende och innehåller i varierande grad narkotika, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), paracetamol och andra medel. Dessutom ges dessa mediciner via orala, intramuskulära eller intravenösa vägar. Nyligen genomförda studier har undersökt användningen av transversus abdominis plana block som ett analgetisk tillägg, och patienter förses ofta med patientkontrollerade analgesi (PCA) pumpar i den tidiga postoperativa perioden.

Ketorolac tromethamine är ett NSAID, som är godkänt av Health Canada för kortsiktig smärtkontroll (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Ketorolac ger bättre smärtkontroll än de vanligaste NSAID-preparaten och dess styrka är jämförbar med morfins. Det har dock inte samma listade biverkningar av dåsighet och andningsdepression som narkotika. Kirurger hänvisar ofta till oro angående postoperativ blödning när de använder NSAID, men de senaste recensionerna har övertygande visat säkerheten för användning av NSAID vid plastikkirurgi. En tidigare observationsstudie har också visat säkerheten för ketorolac specifikt efter autolog BR. Rutinmässig tillsats av ketorolak efter operation har visat sig minska patienternas narkotiska behov inom andra operationsområden, såsom ortopedi och gynekologi.

Med tanke på de ovan nämnda fördelarna med ketorolak, och den speciella benägenheten för abdominalt baserade friflik BR-patienter att påverkas negativt av narkotiska biverkningar, antar vi att tillägget av ketorolak till en rutinmässig multimodal postoperativ analgesikim kommer att minska sjukhusvistelsen med en dag eller mer .

Komparatorn för denna studie kommer att vara placebo. Patienter som randomiserats både till kontrollgruppen och de som randomiserats till interventionsgruppen kommer att få standardvård postoperativt, vilket kommer att inkludera smärtkontroll med schemalagd paracetamol och prorenata oral och subkutan hydromorfon. Dessutom kommer kontrollpatienter att få placebo med samma schema som studieläkemedlet ketorolac. Skälet för detta val är att begränsa potentiella källor till partiskhet, såsom patienten och hennes vårdteam, och maximera noggrannheten av det primära resultatet och patientfyllda frågeformulär som kommer att fungera som ett sekundärt resultat. Andra författare har tidigare framgångsrikt använt placebo för ketorolac i sin studiedesign.

Majoriteten av kirurgerna på vår institution använder för närvarande inte ketorolak i sin postoperativa smärtkontrollregim. Det finns således klinisk jämvikt för patienter som överväger att delta och potentiellt randomiseras till kontrollgruppen, jämfört med minskande deltagande och att få vanlig vård.

Denna studie kommer att vara enkelcentrerad och genomföras i Nova Scotia, Kanada. Halifax Infirmary är ett traumacenter på nivå III med flera styrelsecertifierade plastikkirurger som har genomgått extra utbildning i mikrokirurgi.

Deltagarna kommer att tas bort från studien på begäran. Hennes data fram till dess kommer att användas för statistisk analys, men hon skulle inte längre ta emot interventionen. Ändringar av interventionsdoseringen skulle inträffa om en deltagare utvecklar någon läkemedelsöverkänslighetsreaktion. Dessutom kommer all större skada som tillskrivs ketorolak att leda till att interventionen avbryts.

Varje patient kommer att genomgå uni- eller bilateral bukbaserad skörd med fri flik, mikrokirurgiska anastomoser och flikinsättning. Efter randomisering kommer studieläkemedlet att skickas till den huvudsakliga operationssalen och bifogas patientens medicinska diagram. Vid slutet av operationen kommer varje patient att ges sin första dos av studieläkemedlet. Dess innehåll kommer att bero på patientens randomiserade grupp. Om den randomiseras till ketorolacinterventionsgruppen kommer IV-minipåsen att innehålla 30 mg ketorolactrometamin, eller om den i kontrollgruppen kommer att vara en skenbar normal saltlösning IV-minipåse. De kommer sedan att fortsätta att få sin tilldelade drog var 6:e ​​timme i 72 timmar. Patienterna får alla 1:1 vård av vårdpersonal i den tidiga postoperativa perioden och deras sjuksköterska kommer att administrera alla läkemedel som ges på operationsavdelningen.

Alla patienter som har skrivits in kommer att få sedvanlig vård under den postoperativa perioden. Studieläkemedlet kommer att vara ett tillägg till vanlig flikövervakning, övervakning av patientens vitala tecken, progression av mobilisering, dräneringshantering, tillsammans med annan vård som ges för dessa patienter. Patienterna kommer också att ha samma analgetiska och antiemetika som beställs postoperativt, vilket ingår på ett standardiserat förtryckt beställningsformulär på Halifax Infirmary för just denna operation.

Potentiella deltagare kommer först att introduceras till studien efter deras första konsultation för BR. Om patienten samtycker till abdominalt baserad mikrokirurgisk BR, kommer studien att granskas, vilket ger tid för eventuella frågor att ställas och riskerna och fördelarna att diskuteras. Patienten kommer att skickas hem med ett studiepaket som innehåller en kopia av studiesamtyckesformuläret och protokollet. Studien kommer att granskas igen vid ett preoperativt möte, vilket ger tid för eventuella uppföljningsfrågor att ställas. Detta är ett rutinbesök avsett för markeringar och patientfrågor angående operation, och patienten kommer officiellt att registreras i studien om hon önskar delta vid någon tidpunkt - den första konsultationen eller det preoperativa mötet. Efter operationen kommer varje patient att förbli aktiv i studien tills hon lämnar sjukhuset. Inga uppföljningsmöten eller data kommer att schemaläggas eller registreras för studiens syfte (även om uppföljning kommer att ske som vanligt med dessa patienter och deras respektive kirurg). Därför kommer den totala inskrivningstiden för varje patient att vara från mötet omedelbart före operationen till hennes utskrivning från sjukhuset.

En datorgenererad algoritm kommer att användas för att randomisera patienter i en 1:1-fördelning till interventions- eller kontrollgruppen under operationen. Randomisering kommer att stratifieras efter rekonstruktionens lateralitet (dvs. bi- eller unilateral) eftersom detta kan påverka deltagarnas smärtnivåer. Randomisering kommer att hanteras och underhållas av en tredjepartstjänst, som inte på annat sätt är involverad i studien, på sjukhusapotekets avdelning. Allokeringsmetoder kommer inte att avslöjas för utredarna. Efter randomisering kommer studieläkemedlet att skickas till den huvudsakliga operationssalen och ges i slutet av operationen. Både interventions- och kontrollläkemedlet kommer att ha samma lagring och opacitet för att förhindra identifiering av patienten eller vårdgivare. Därifrån kommer patienten sedan att administreras samma läkemedel enligt randomiseringsresultatet, baserat på leverans av tredje parts apotekstjänst.

Randomisering kommer att utföras inom apoteksavdelningen och placera patienterna i antingen interventions- eller kontrollgruppen. Interventions- och kontrollintravenösa läkemedel kommer att beredas i samma typ IV-minipåse med samma volym och opacitet av vätska. Vätskorna kommer att ha liknande viskositet. När liknande utseende och egenskaper har bekräftats kommer det beredda läkemedlet att skickas till operationssalen eller avdelningen efter behov beroende på tidpunkten.

Under genomförandet av denna studie kommer alla inblandade försöksdeltagare, kliniker, datainsamlare, händelsebedömare och dataanalytiker att bli blinda för grupperingen av patienter. Alla studiemediciner kommer att förvaras på sjukhusapoteket av en tredje part. Efter randomisering kommer behandlingsläkemedel att delas ut av apoteket och sedan administreras av vårdpersonal. Tredjepartstjänsten kommer att upprätthålla register som länkar en unik patientidentifierare till hennes studiegrupp. Post hoc-analys för att bedöma om personalen kunde identifiera mellan interventionen och placebo kommer att utföras.

Skador kommer att klassificeras som antingen mindre eller större. Mindre skador kommer att omfatta infektion på operationsstället och de som listats från tidigare kliniska prövningar på läkemedelsmonografin, nämligen:

Vanliga biverkningar från kliniska prövningar (>1%): Dyspepsi, buksmärtor, illamående, förstoppning, diarré, flatulens, gastrointestinal fyllighet, magsår, huvudvärk, yrsel, somnolens, ödem

Mindre vanliga biverkningar från kliniska prövningar (≤ 1%): Eruktation, stomatit, kräkningar, anorexi, duodenalsår, gastrit, ökad aptit, melena, munsår, rektal blödning, ont i munnen, onormala drömmar, ångest, depression, muntorrhet, sömnlöshet, nervositet, parestesi, tinnitus, smakförvrängning, onormal syn, dimsyn, dövhet, lacrimationsstörning, viktökning, ökning av alkaliskt fosfatas, ökad BUN, överdriven törst, generaliserat ödem, hyperurikemi, klåda, utslag, brännande känsla, asteni, , ryggsmärta, ansiktsödem, bråck, artralgi, myalgi, ledstörningar, bröstsmärtor, bröstsmärtor substernal, migrän, dyspné, astma, näsblod, hematuri, ökad urinfrekvens, oliguri, polyuri, anemi, purpura

Inga större skador förväntas. Större skador inkluderar men är inte begränsade till (* indikerar möjlig associering med oral ketorolak från läkemedelsmonografi, <1%):

Blödning på operationsstället som kräver omforskning i huvudoperationssalen Gastrointestinal blödning* Lungemboli Död

Alla skador som identifieras av vårdgivare under registreringen av studien kommer att meddelas rektor och underutredare. Mindre skador kommer att meddelas inom 5 dagar. Alla större skador kommer att meddelas forskningsetiska nämnden inom 24 timmar. Komplikationer kommer att hanteras medicinskt på vanligt sätt, och forskningen kommer inte att ha någon betydelse för patientvården. Nödavblindning kommer alltid att finnas tillgänglig för patienternas vårdgivare, enligt ovan.