Кеторолак для обезболивания после аутологичной реконструкции молочной железы (KANGAROO)

После мастэктомии обычно требуется реконструкция груди (BR), и в последнее время были приняты меры для обеспечения универсального доступа для пациентов. Перенос аутологичной ткани из брюшной полости с использованием микроваскулярной хирургии обеспечивает надежный метод реконструкции с высоким уровнем удовлетворенности пациентов и выполняется рутинно. Однако операция относительно сложная и длительная; время операции может превышать шесть часов, а пребывание в больнице колеблется от 5 до 9 дней. В течение послеоперационного периода у каждой пациентки перед выпиской она должна пройти определенные этапы. Было показано, что помимо необходимого мониторинга жизнеспособности свободного лоскута, боль и способность пациента к мобилизации являются важными модифицируемыми барьерами для выписки.

Контроль боли после введения аутологичных BR является мультимодальным, но преимущественно основан на опиоидах. Наркотики обеспечивают эффективное обезболивание, но имеют хорошо известный профиль побочных эффектов, который включает сонливость, тошноту, рвоту, седативный эффект, поражение центральной нервной системы и угнетение дыхания. Каждый из этих потенциальных побочных эффектов ограничивает подвижность пациентов после операции. Угнетение дыхания является особенно неблагоприятным, так как у этих пациентов произошло обширное расслоение брюшной мускулатуры, которое также нарушает их механику дыхания 10 . Это может иметь контрпродуктивный эффект, ограничивая подвижность пациента и, в конечном счете, задержку выписки. В системе здравоохранения, где ресурсы находятся в большом почете, а затраты растут, любое недорогое вмешательство, позволяющее более раннюю и безопасную выписку, заслуживает рассмотрения.

Не существует стандартного подхода к послеоперационному контролю боли при свободном лоскуте BR. Большинство протоколов зависят от учреждения и могут включать наркотические средства, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен и другие средства. Кроме того, эти лекарства вводят перорально, внутримышечно или внутривенно. В недавних исследованиях изучалось использование блокады поперечной плоскости живота в качестве вспомогательного обезболивающего средства, и в раннем послеоперационном периоде пациентам часто назначают помпы для обезболивания, контролируемого пациентом (PCA).

Кеторолак трометамин — это НПВП, одобренный Министерством здравоохранения Канады для кратковременного обезболивания (Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Кеторолак обеспечивает лучший контроль боли, чем наиболее часто используемые НПВП, а его эффективность сравнима с эффективностью морфина. Однако у него нет таких перечисленных побочных эффектов, как сонливость и угнетение дыхания, как у наркотиков. Хирурги часто ссылаются на опасения по поводу послеоперационных кровотечений при использовании НПВП, однако недавние обзоры убедительно продемонстрировали безопасность использования НПВП в пластической хирургии. Предыдущее обсервационное исследование также показало безопасность кеторолака, особенно после аутологичного БР. Было показано, что рутинное добавление кеторолака после операции снижает потребность пациентов в наркотических средствах в других областях хирургии, таких как ортопедия и гинекология.

Принимая во внимание вышеупомянутые преимущества кеторолака и особую склонность пациентов со свободным лоскутом на брюшной полости к негативному влиянию побочных эффектов наркотиков, мы предполагаем, что добавление кеторолака к обычному мультимодальному режиму послеоперационной анальгезии сократит пребывание в стационаре на день или более. .

Компаратор для этого исследования будет плацебо. Пациенты, рандомизированные как в контрольную группу, так и в группу вмешательства, будут получать стандартную послеоперационную помощь, которая будет включать обезболивание запланированным ацетаминофеном и пероральным и подкожным гидроморфоном pro re nata. Кроме того, контрольные пациенты будут получать плацебо по той же схеме, что и исследуемый препарат кеторолак. Обоснование этого выбора состоит в том, чтобы ограничить потенциальные источники систематической ошибки, такие как пациент и ее лечащий персонал, и максимально повысить точность первичного результата и заполненных пациентом вопросников, которые будут служить вторичным результатом. Другие авторы ранее успешно использовали плацебо для кеторолака в дизайне своих исследований.

Большинство хирургов в нашем учреждении в настоящее время не используют кеторолак в послеоперационном обезболивании. Таким образом, существует клиническое равновесие для пациентов, рассматривающих возможность участия и потенциально рандомизированных в контрольную группу, по сравнению с отказом от участия и получением обычного ухода.

Это исследование будет одноцентровым и будет проводиться в Новой Шотландии, Канада. Лазарет Галифакса является травматологическим центром уровня III, в котором работают несколько сертифицированных пластических хирургов, прошедших дополнительную подготовку по микрохирургии.

Участники будут исключены из исследования по запросу. Ее данные до этого момента будут использоваться для статистического анализа, однако она больше не будет подвергаться вмешательству. Модификации дозирования вмешательства могут произойти, если у участника разовьется какая-либо реакция гиперчувствительности к лекарству. Кроме того, любой значительный вред, приписываемый кеторолаку, потребует прекращения вмешательства.

Каждому пациенту будет проведен одно- или двусторонний забор свободного лоскута с брюшной стенки, микрохирургические анастомозы и установка лоскута. После рандомизации исследуемый препарат будет отправлен в основную операционную и прикреплен к медицинской карте пациента. По завершении операции каждому пациенту вводят первую дозу исследуемого препарата. Его содержание будет зависеть от рандомизированной группы пациента. При рандомизации в группу вмешательства с кеторолаком мини-пакет для внутривенных вливаний будет содержать 30 мг кеторолака трометамина, а если в контрольной группе, то это будет мини-пакет для внутривенного введения с имитацией физиологического раствора. Затем они будут продолжать получать назначенное им лекарство каждые 6 часов в течение 72 часов. В раннем послеоперационном периоде все пациенты получают уход 1:1 от медперсонала, и их медсестра будет вводить все лекарства, назначенные в хирургическом отделении.

Все записавшиеся пациенты получат обычный уход в послеоперационный период. Исследуемый препарат будет применяться в дополнение к обычному мониторингу лоскута, мониторингу основных показателей жизнедеятельности пациента, прогрессированию мобилизации, управлению дренированием, а также другой помощи, оказываемой этим пациентам. Пациентам также будут назначены те же обезболивающие и противорвотные препараты, которые будут назначены после операции, что включено в стандартную предварительно распечатанную форму заказа в больнице Галифакса для этой конкретной операции.

Потенциальные участники сначала будут ознакомлены с исследованием после их первоначальной консультации по BR. Если пациент соглашается на абдоминальную микрохирургическую БР, то исследование будет пересмотрено, и будет предоставлено время для любых вопросов, а также для обсуждения рисков и преимуществ. Пациент будет отправлен домой с пакетом исследований, который включает копию формы согласия на исследование и протокола. Исследование будет повторно рассмотрено на предоперационном приеме, что даст время для любых последующих вопросов. Это обычная встреча, предназначенная для маркировки и ответов пациента на вопросы, касающиеся операции, и пациентка будет официально включена в исследование, если она пожелает принять участие в любой момент времени — на начальной консультации или на предоперационном приеме. После операции каждый пациент будет оставаться активным в исследовании до выписки из больницы. Для целей исследования не будут запланированы или записаны никакие последующие приемы или данные (хотя последующее наблюдение будет происходить, как обычно, с этими пациентами и их соответствующим хирургом). Таким образом, общее время регистрации каждого пациента будет составлять от приема непосредственно перед операцией до ее выписки из больницы.

Сгенерированный компьютером алгоритм будет использоваться для рандомизации пациентов в соотношении 1:1 в группу вмешательства или контрольную группу во время операции. Рандомизация будет стратифицирована по латеральности реконструкции (т.е. дву- или одностороннее), потому что это может повлиять на уровень боли у участников. Рандомизация будет управляться и поддерживаться сторонней службой, не участвующей иным образом в исследовании, в аптечном отделении больницы. Методы распределения не будут раскрыты исследователям. После рандомизации исследуемый препарат будет отправлен в основную операционную и введен по завершении операции. Как интервенционное, так и контрольное лекарственное средство будут иметь одинаковые условия хранения и прозрачности, чтобы пациент или медицинские работники не могли их идентифицировать. Оттуда пациенту будет назначено то же лекарство в соответствии с результатом рандомизации на основе доставки сторонней аптечной службой.

Рандомизация будет проводиться в аптечном отделении, в результате чего пациенты попадут либо в экспериментальную, либо в контрольную группу. Вмешательство и контрольные внутривенные препараты будут приготовлены в одном и том же мини-мешке для внутривенных вливаний с таким же объемом и прозрачностью жидкости. Жидкости будут иметь одинаковую вязкость. После подтверждения сходства внешнего вида и характеристик приготовленное лекарство будет отправлено в операционную или палату по мере необходимости, в зависимости от момента времени.

Во время проведения этого исследования все участники исследования, клиницисты, сборщики данных, судьи событий и аналитики данных не будут осведомлены о группировке пациентов. Все исследуемые препараты будут храниться в аптечном отделении больницы третьей стороной. После рандомизации лекарственные препараты будут выдаваться в аптеке, а затем вводиться медсестрами. Сторонняя служба будет вести записи, связывающие уникальный идентификатор пациента с его исследовательской группой. Будет проведен апостериорный анализ для оценки того, сможет ли персонал определить между вмешательством и плацебо.

Вред будет классифицироваться как незначительный или крупный. Легкий вред будет включать инфекцию в области хирургического вмешательства и те, которые перечислены в предыдущих клинических испытаниях в фармакопейной статье, а именно:

Общие клинические испытания Побочные реакции на лекарства (> 1%): диспепсия, боль в животе, тошнота, запор, диарея, метеоризм, переполнение желудочно-кишечного тракта, пептические язвы, головная боль, головокружение, сонливость, отек.

Менее распространенные клинические испытания побочных реакций на лекарства (≤ 1%): отрыжка, стоматит, рвота, анорексия, язва двенадцатиперстной кишки, гастрит, повышенный аппетит, мелена, язвы во рту, ректальное кровотечение, боль во рту, аномальные сновидения, тревога, депрессия, сухость во рту, бессонница, нервозность, парестезии, шум в ушах, извращение вкуса, нарушение зрения, нечеткость зрения, глухота, нарушение слезоотделения, увеличение массы тела, повышение уровня щелочной фосфатазы, повышение мочевины мочевого пузыря, чрезмерная жажда, генерализованные отеки, гиперурикемия, зуд, сыпь, чувство жжения, астения, боль , боль в спине, отек лица, грыжа, артралгия, миалгия, поражение суставов, боль в груди, боль в груди за грудиной, мигрень, одышка, астма, носовое кровотечение, гематурия, учащение мочеиспускания, олигурия, полиурия, анемия, пурпура

Серьезного вреда не предвидится. Серьезный вред будет включать, но не ограничиваться (* указывает на возможную связь с пероральным приемом кеторолака из монографии по лекарственному средству, <1%):

Кровотечение в области хирургического вмешательства, требующее повторного обследования в основной операционной Желудочно-кишечное кровотечение* Легочный эмбол Смерть

О любом вреде, выявленном поставщиками медицинских услуг во время включения в исследование, будет сообщено руководителю и вспомогательным исследователям. О незначительном повреждении будет сообщено в течение 5 дней. О любом серьезном вреде будет сообщено совету по этике исследований в течение 24 часов. Осложнения будут лечиться стандартными методами, и исследование не будет иметь никакого отношения к лечению пациентов. Как указано выше, экстренная разблокировка будет доступна для медицинских работников в любое время.