Kétorolac pour l'analgésie suite à une reconstruction mammaire autologue (KANGAROO)

La reconstruction mammaire (BR) est couramment demandée après une mastectomie, et des mesures récentes ont été prises pour garantir l'universalité de l'accès des patientes. Le transfert de tissu autologue de l'abdomen à l'aide de techniques chirurgicales microvasculaires fournit une méthode de reconstruction fiable avec des niveaux élevés de satisfaction du patient et est effectué de manière routinière. Cependant, la chirurgie est relativement complexe et longue ; les durées opératoires peuvent dépasser six heures et le séjour à l'hôpital varie de 5 à 9 jours. Au cours de l'évolution postopératoire de chaque patiente, elle doit respecter certaines étapes avant sa sortie. Il a été montré qu'au-delà de la nécessaire surveillance de la viabilité du lambeau libre, la douleur et la capacité de mobilisation du patient sont des barrières modifiables importantes à la sortie.

Le contrôle de la douleur après BR autologue est multimodal, mais repose principalement sur les opioïdes. Les narcotiques fournissent une analgésie efficace, mais ont un profil d'effets secondaires bien connu qui comprend la somnolence, les nausées, les vomissements, la sédation, le système nerveux central et la dépression respiratoire. Chacun de ces effets indésirables potentiels limite la mobilité des patients après la chirurgie. La dépression respiratoire est particulièrement pénalisante car ces patients ont subi une importante dissection des muscles abdominaux qui perturbe également leur mécanique respiratoire 10 . Cela peut avoir l'effet contre-productif de limiter la mobilisation du patient et finalement de retarder la sortie. Dans un système de soins de santé où les ressources sont rares et les coûts grimpent, toute intervention peu coûteuse qui permet un congé plus tôt et sécuritaire mérite d'être considérée.

Il n'existe pas d'approche standard pour le contrôle de la douleur postopératoire dans le lambeau libre BR. La plupart des protocoles dépendent de l'établissement et incorporent de manière variable des narcotiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de l'acétaminophène et d'autres agents. De plus, ces médicaments sont administrés par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse. Des études récentes ont étudié l'utilisation de blocs plans transverses de l'abdomen comme complément analgésique, et les patients reçoivent souvent des pompes d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) au début de la période postopératoire.

Le kétorolac trométhamine est un AINS approuvé par Santé Canada pour le contrôle de la douleur à court terme (Toradol, Hoffmann-La Roche Limitée, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Le kétorolac offre un meilleur contrôle de la douleur que les AINS les plus couramment utilisés et sa puissance est comparable à celle de la morphine. Cependant, il n'a pas les mêmes effets secondaires répertoriés de somnolence et de dépression respiratoire que les narcotiques. Les chirurgiens citent souvent des inquiétudes concernant les saignements postopératoires lors de l'utilisation d'AINS, mais des revues récentes ont démontré de manière convaincante la sécurité d'utilisation des AINS en chirurgie plastique. Une précédente étude observationnelle a également montré l'innocuité du kétorolac spécifiquement après BR autologue. Il a été démontré que l'ajout systématique de kétorolac après une intervention chirurgicale réduit les besoins en narcotiques des patients dans d'autres domaines de la chirurgie, tels que l'orthopédie et la gynécologie.

Compte tenu des avantages susmentionnés du kétorolac et de la propension particulière des patients BR à lambeau libre à base abdominale à être affectés négativement par les effets secondaires narcotiques, nous émettons l'hypothèse que l'ajout de kétorolac à un schéma d'analgésie postopératoire multimodal de routine réduira le séjour à l'hôpital d'un jour ou plus. .

Le comparateur de cette étude sera un placebo. Les patients randomisés à la fois dans le groupe témoin et ceux randomisés dans le groupe d'intervention recevront des soins postopératoires standard, qui comprendront un contrôle de la douleur avec de l'acétaminophène programmé et de l'hydromorphone orale et sous-cutanée pro re nata. De plus, les patients témoins recevront un placebo avec le même calendrier que le médicament à l'étude, le kétorolac. La justification de ce choix est de limiter les sources potentielles de biais, telles que la patiente et son équipe de soins, et de maximiser l'exactitude du résultat principal et des questionnaires remplis par le patient qui serviront de résultat secondaire. D'autres auteurs ont déjà utilisé avec succès des placebos pour le kétorolac dans la conception de leur étude.

La majorité des chirurgiens de notre établissement n'utilisent pas actuellement le kétorolac dans leur régime de contrôle de la douleur postopératoire. Ainsi, il existe un équilibre clinique pour les patients envisageant de participer et potentiellement randomisés dans le groupe témoin, par rapport à une participation en baisse et recevant les soins habituels.

Cette étude sera monocentrique et menée en Nouvelle-Écosse, Canada. L'infirmerie d'Halifax est un centre de traumatologie de niveau III avec plusieurs chirurgiens plasticiens certifiés qui ont suivi une formation supplémentaire en microchirurgie.

Les participants seront retirés de l'étude sur demande. Ses données jusqu'à ce moment-là seront utilisées pour l'analyse statistique, mais elle ne recevrait plus l'intervention. Des modifications de la posologie d'intervention se produiraient si un participant développait une réaction d'hypersensibilité médicamenteuse. De plus, tout dommage majeur attribué au kétorolac entraînera l'arrêt de l'intervention.

Chaque patient subira une récolte de lambeau libre à base abdominale uni- ou bilatérale, des anastomoses microchirurgicales et un insert de lambeau. Après la randomisation, le médicament à l'étude sera envoyé au bloc opératoire principal et joint au dossier médical du patient. À la fin de la chirurgie, chaque patient recevra sa première dose du médicament à l'étude. Son contenu dépendra du groupe randomisé du patient. S'il est randomisé dans le groupe d'intervention avec le kétorolac, le mini-sac IV contiendra 30 mg de kétorolac trométhamine, ou s'il s'agit du groupe témoin, il s'agira d'un faux mini-sac IV salin normal. Ils continueront ensuite à recevoir leur médicament assigné toutes les 6 heures pendant 72 heures. Les patients reçoivent tous des soins 1: 1 du personnel infirmier au début de la période postopératoire, et leur infirmière administrera tous les médicaments administrés dans le service de chirurgie.

Tous les patients inscrits recevront les soins habituels pour la période postopératoire. Le médicament à l'étude viendra s'ajouter à la surveillance habituelle des lambeaux, à la surveillance des signes vitaux du patient, à la progression de la mobilisation, à la gestion du drain, ainsi qu'aux autres soins prodigués à ces patients. Les patients auront également les mêmes médicaments analgésiques et anti-émétiques de base commandés après l'opération, qui sont inclus sur un formulaire de commande pré-imprimé standardisé à l'infirmerie d'Halifax pour cette chirurgie particulière.

Les participants potentiels seront d'abord initiés à l'étude après leur consultation initiale pour BR. Si le patient consent à la BR microchirurgicale abdominale, l'étude sera examinée, laissant le temps de poser des questions et de discuter des risques et des avantages. Le patient sera renvoyé chez lui avec une trousse d'étude qui comprend une copie du formulaire de consentement à l'étude et du protocole. L'étude sera à nouveau examinée lors d'un rendez-vous préopératoire, ce qui laissera du temps pour poser des questions de suivi. Il s'agit d'un rendez-vous de routine destiné aux marquages ​​et aux questions du patient concernant la chirurgie, et le patient sera officiellement inscrit à l'étude s'il souhaite participer à l'un ou l'autre des moments - la consultation initiale ou le rendez-vous préopératoire. Après l'opération, chaque patiente restera active dans l'étude jusqu'à sa sortie de l'hôpital. Aucun rendez-vous de suivi ou données ne seront programmés ou enregistrés aux fins de l'étude (bien que le suivi se produise comme d'habitude avec ces patients et leur chirurgien respectif). Par conséquent, le temps total d'inscription pour chaque patiente s'étendra du rendez-vous immédiatement avant la chirurgie jusqu'à sa sortie de l'hôpital.

Un algorithme généré par ordinateur sera utilisé pour randomiser les patients dans une répartition 1: 1 dans le groupe d'intervention ou de contrôle pendant la chirurgie. La randomisation sera stratifiée selon la latéralité de la reconstruction (c'est-à-dire bi- ou unilatéral) car cela pourrait affecter les niveaux de douleur des participants. La randomisation sera gérée et maintenue par un service tiers, non autrement impliqué dans l'étude, dans le service de pharmacie hospitalière. Les méthodes d'attribution ne seront pas divulguées aux investigateurs de l'étude. Après la randomisation, le médicament à l'étude sera envoyé au bloc opératoire principal et administré à la fin de la chirurgie. Le médicament d'intervention et le médicament de contrôle auront le même stockage et la même opacité pour empêcher l'identification par le patient ou les prestataires de soins. À partir de là, le patient se verra alors administrer le même médicament en fonction du résultat de la randomisation, basé sur la livraison par le service de pharmacie tiers.

La randomisation sera effectuée au sein du service de pharmacie en plaçant les patients dans le groupe d'intervention ou de contrôle. Les médicaments intraveineux d'intervention et de contrôle seront préparés dans le même mini-sac IV avec le même volume et la même opacité de liquide. Les fluides seront de viscosité similaire. Une fois que des apparences et des caractéristiques similaires sont confirmées, le médicament préparé sera envoyé au bloc opératoire ou au service, selon les besoins, en fonction du moment.

Au cours de la réalisation de cette étude, tous les participants à l'essai, les cliniciens, les collecteurs de données, les arbitres d'événements et les analystes de données impliqués ne seront pas informés du groupement de patients. Tous les médicaments de l'étude seront stockés dans le service de pharmacie de l'hôpital par un tiers. Suite à la randomisation, les médicaments du traitement seront délivrés par la pharmacie puis administrés par le personnel infirmier. Le service tiers conservera des enregistrements reliant un identifiant unique de patient à son groupe d'étude. Une analyse post-hoc pour évaluer si le personnel pouvait identifier entre l'intervention et le placebo sera effectuée.

Les dommages seront classés comme mineurs ou majeurs. Les méfaits mineurs comprendront les infections du site opératoire et ceux énumérés dans les essais cliniques antérieurs sur la monographie du médicament, à savoir :

Effets indésirables fréquents du médicament observés au cours des essais cliniques (> 1 %) : dyspepsie, douleurs abdominales, nausées, constipation, diarrhée, flatulences, plénitude gastro-intestinale, ulcères peptiques, maux de tête, étourdissements, somnolence, œdème

Effets indésirables du médicament moins fréquents au cours des essais cliniques (≤ 1 %) : éructation, stomatite, vomissements, anorexie, ulcère duodénal, gastrite, augmentation de l'appétit, méléna, ulcération de la bouche, saignement rectal, bouche douloureuse, rêves anormaux, anxiété, dépression, bouche sèche, insomnie, nervosité, paresthésie, acouphènes, altération du goût, vision anormale, vision trouble, surdité, troubles lacrymaux, prise de poids, augmentation de la phosphatase alcaline, augmentation de l'urée, soif excessive, œdème généralisé, hyperuricémie, prurit, éruption cutanée, sensation de brûlure, asthénie, douleur , dorsalgie, œdème facial, hernie, arthralgie, myalgie, troubles articulaires, douleur thoracique, douleur thoracique sous-sternale, migraine, dyspnée, asthme, épistaxis, hématurie, hyperfréquence urinaire, oligurie, polyurie, anémie, purpura

Aucun dommage majeur n'est prévu. Les méfaits majeurs incluront, mais sans s'y limiter (* indique une association possible avec le kétorolac oral de la monographie du médicament, <1 %) :

Hémorragie du site opératoire nécessitant une réexploration au bloc opératoire principal Hémorragie gastro-intestinale* Embolie pulmonaire Décès

Tout préjudice identifié par les prestataires de soins lors de l'inscription à l'étude sera communiqué au chercheur principal et aux sous-chercheurs. Les dommages mineurs seront communiqués dans les 5 jours. Tout préjudice majeur sera communiqué au comité d'éthique de la recherche dans les 24 heures. Les complications seront gérées médicalement de manière standard et la recherche n'aura aucune incidence sur les soins aux patients. La levée de l'aveugle d'urgence sera disponible à tout moment pour les prestataires de soins des patients, comme ci-dessus.