자가 유방 재건술 후 진통을 위한 Ketorolac (KANGAROO)

유방 재건술(BR)은 일반적으로 유방절제술 이후에 시행되며 최근에는 환자의 접근성을 보편적으로 보장하기 위한 조치가 취해졌습니다. 미세혈관 수술 기법을 이용하여 복부에서 자가 조직을 이식하는 것은 환자 만족도가 높은 신뢰할 수 있는 재건 방법을 제공하며 일상적으로 시행됩니다. 그러나 수술은 상대적으로 복잡하고 시간이 오래 걸립니다. 수술 시간은 6시간을 초과할 수 있으며 입원 기간은 5-9일입니다. 각 환자의 수술 후 과정 동안 그녀는 퇴원하기 전에 특정 이정표를 충족해야 합니다. 자유 피판의 생존 능력에 대한 필요한 모니터링을 넘어 통증과 환자의 가동 능력이 배출에 대한 수정 가능한 중요한 장벽인 것으로 나타났습니다.

자가 BR에 따른 통증 조절은 복합적이지만 주로 아편유사제에 의존합니다. 마약은 효과적인 진통제를 제공하지만 졸음, 메스꺼움, 구토, 진정, 중추 신경계 및 호흡 억제를 포함하는 잘 알려진 부작용 프로필이 있습니다. 이러한 각각의 잠재적 부작용은 수술 후 환자의 이동성을 제한합니다. 호흡 저하가 특히 불리한 이유는 이 환자들이 호흡 역학을 방해하는 주요 복부 근육 절개를 겪었기 때문입니다 10 . 이것은 환자의 이동을 제한하는 역효과를 낳고 궁극적으로 퇴원을 지연시킬 수 있습니다. 자원이 귀중하고 비용이 상승하는 의료 시스템에서 더 빠르고 안전한 퇴원을 가능하게 하는 저렴한 개입은 고려할 가치가 있습니다.

자유 플랩 BR에서 수술 후 통증 조절에 대한 표준 접근법은 존재하지 않습니다. 대부분의 프로토콜은 기관에 따라 다르며 마약, 비스테로이드성 항염증제(NSAID), 아세트아미노펜 및 기타 제제를 다양하게 포함합니다. 또한 이러한 약물은 경구, 근육 내 또는 정맥 내 경로를 통해 제공됩니다. 최근 연구에서는 진통 보조제로 복횡근 평면 블록의 사용을 조사했으며, 환자는 종종 수술 후 초기에 환자 제어 진통(PCA) 펌프를 제공받습니다.

케토로락 트로메타민은 단기 통증 조절을 위해 캐나다 보건부의 승인을 받은 NSAID입니다(Toradol, Hoffmann-La Roche Limited, 7070 Mississauga Road Mississauga, Ontario). Ketorolac은 가장 일반적으로 사용되는 NSAID보다 더 나은 통증 조절을 제공하며 그 효능은 모르핀과 비슷합니다. 그러나 마약과 같은 졸음 및 호흡 억제와 같은 나열된 부작용은 없습니다. 외과의사들은 종종 NSAID를 사용할 때 수술 후 출혈에 대한 우려를 언급하지만, 최근 리뷰는 성형 수술에서 NSAID 사용의 안전성을 설득력 있게 입증했습니다. 이전의 관찰 연구에서도 특히 자가 BR에 이어 케토로락의 안전성이 나타났습니다. 수술 후 케토롤락을 일상적으로 추가하면 정형외과 및 산부인과와 같은 다른 수술 분야에서 환자의 마약 요구량이 감소하는 것으로 나타났습니다.

위에서 언급한 케토로락의 장점과 복부에 기반을 둔 자유 피판 BR 환자가 마약 부작용에 의해 부정적인 영향을 받는 특정 성향을 감안할 때 일상적인 복합 수술 후 진통 요법에 케토로락을 추가하면 입원 기간이 하루 이상 단축될 것이라고 가정합니다. .

이 연구의 비교자는 플라시보가 될 것입니다. 대조군과 중재군에 무작위 배정된 환자는 수술 후 표준 치료를 받게 되며, 여기에는 예정된 아세트아미노펜과 프로 레나타 경구 및 피하 히드로모르폰을 통한 통증 조절이 포함됩니다. 또한 대조군 환자는 연구 약물인 케토로락과 동일한 일정으로 위약을 받게 됩니다. 이 선택의 이론적 근거는 환자 및 그녀의 치료 팀과 같은 잠재적 편견의 원인을 제한하고 1차 결과 및 2차 결과로 사용될 환자가 작성한 설문지의 정확성을 최대화하는 것입니다. 다른 저자들은 이전에 연구 설계에서 케토로락에 대한 위약을 성공적으로 사용했습니다.

우리 기관의 대부분의 외과의는 현재 수술 후 통증 조절 요법에 케토로락을 사용하지 않습니다. 따라서 참여가 감소하고 일반적인 치료를 받는 것과 비교할 때 참여를 고려하고 잠재적으로 통제 그룹으로 무작위 배정되는 환자에 대한 임상적 균형이 존재합니다.

이 연구는 캐나다 노바스코샤에서 단일 센터로 진행됩니다. Halifax Infirmary는 미세 수술에 대한 추가 교육을 받은 여러 보드 인증 성형 외과 의사가 있는 레벨 III 외상 센터입니다.

참가자는 요청 시 연구에서 제외됩니다. 그 시점까지의 그녀의 데이터는 통계 분석에 사용되지만 그녀는 더 이상 개입을 받지 않습니다. 참가자가 약물 과민 반응을 보이는 경우 중재 투약량을 수정해야 합니다. 또한 케토로락으로 인한 주요 피해는 중재 중단을 촉구할 것입니다.

각 환자는 단일 또는 양측 복부 기반 무료 플랩 수확, 미세 수술 문합 및 플랩 삽입을 받게 됩니다. 무작위 배정 후 연구 약물은 주 수술실로 보내지고 환자의 의료 차트에 첨부됩니다. 수술이 끝나면 각 환자에게 연구 약물의 첫 번째 용량을 투여합니다. 그 내용은 환자의 무작위 그룹에 따라 다릅니다. 케토로락 개입 그룹에 무작위 배정되는 경우 IV 미니백에는 케토로락 트로메타민 30mg이 포함되며, 대조군인 경우 가짜 생리 식염수 IV 미니백이 됩니다. 그런 다음 72시간 동안 6시간마다 할당된 약물을 계속 투여받게 됩니다. 환자는 모두 수술 후 초기에 간호진으로부터 1:1 관리를 받으며, 수술 병동에서 주어진 모든 약물은 간호사가 투약하게 됩니다.

등록한 모든 환자는 수술 후 기간 동안 일반적인 치료를 받게 됩니다. 연구 약물은 일반적인 플랩 모니터링, 환자 활력 징후 모니터링, 동원 진행, 배액 관리 및 이러한 환자에게 제공되는 다른 치료에 추가될 것입니다. 환자는 또한 수술 후 주문된 동일한 배경 진통제 및 항구토제 약물을 갖게 되며, 이 특정 수술을 위해 Halifax Infirmary에서 표준화된 미리 인쇄된 주문 양식에 포함됩니다.

잠재적 참가자는 BR에 대한 초기 상담 후 먼저 연구에 소개됩니다. 환자가 복부 기반 미세 수술 BR에 동의하면 연구를 검토하여 질문할 시간과 위험 및 이점을 논의할 시간을 허용합니다. 환자는 연구 동의서 및 프로토콜 사본이 포함된 연구 패키지와 함께 집으로 보내질 것입니다. 연구는 수술 전 약속에서 다시 검토되어 후속 질문을 할 시간을 허용합니다. 이것은 수술에 관한 표시 및 환자 질문을 위한 일상적인 약속이며, 환자가 초기 상담 또는 수술 전 약속과 같은 시점에 참여하기를 원하는 경우 공식적으로 연구에 등록됩니다. 수술 후, 각 환자는 병원에서 퇴원할 때까지 연구에 계속 참여하게 됩니다. 후속 약속이나 데이터는 연구 목적을 위해 예약되거나 기록되지 않습니다(이 환자 및 해당 외과의와 함께 평소대로 후속 조치가 이루어지지만). 따라서 각 환자의 총 등록 시간은 수술 직전 예약부터 퇴원까지입니다.

수술 중 컴퓨터 생성 알고리즘을 사용하여 환자를 1:1 할당으로 중재 또는 통제 그룹으로 무작위 배정합니다. 무작위화는 재구성의 편측성(즉, 양측 또는 일방적) 이는 참가자의 통증 수준에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 무작위화는 병원 약국 부서에서 연구에 달리 관여하지 않는 제3자 서비스에 의해 관리되고 유지될 것입니다. 할당 방법은 연구 조사자에게 공개되지 않습니다. 무작위 배정 후, 연구 약물은 주요 수술실로 보내지고 수술이 끝날 때 제공됩니다. 개입 및 통제 약물은 모두 동일한 저장 및 불투명도를 가지므로 환자 또는 의료 제공자의 식별을 방지할 수 있습니다. 거기에서 환자는 제3자 약국 서비스에 의한 전달을 기반으로 무작위 결과에 따라 동일한 약물을 투여받게 됩니다.

환자를 개입 또는 통제 그룹에 배치하는 약국 부서 내에서 무작위화가 수행됩니다. 개입 및 제어 정맥 주사 약물은 유체의 부피 및 불투명도가 동일한 동일한 스타일의 IV 미니백에 준비됩니다. 유체의 점도는 비슷합니다. 유사한 성상과 특징이 확인되면 조제된 약은 시점에 따라 필요에 따라 수술실이나 병동으로 보내진다.

이 연구를 수행하는 동안 관련된 모든 시험 참가자, 임상의, 데이터 수집자, 이벤트 심사관 및 데이터 분석가는 환자 그룹에 대해 눈이 멀게 됩니다. 모든 연구 약물은 제3자가 병원 약국 부서에 보관합니다. 무작위 배정 후, 치료 약물은 약국에서 조제되고 간호사가 투여합니다. 제3자 서비스는 환자 고유 식별자를 연구 그룹에 연결하는 기록을 유지합니다. 직원이 중재와 위약을 식별할 수 있는지 여부를 평가하기 위한 사후 분석이 수행됩니다.

피해는 경미하거나 중대한 것으로 분류됩니다. 경미한 피해에는 수술 부위 감염과 약물 모노그래프에 대한 이전 임상 시험에서 나열된 감염, 즉 다음이 포함됩니다.

일반적인 임상시험 이상약물반응(>1%): 소화불량, 복통, 메스꺼움, 변비, 설사, 고창, 위장팽만감, 소화성 궤양, 두통, 현기증, 졸음, 부종

흔하지 않은 임상 시험 약물 부작용(≤ 1%): 트림, 구내염, 구토, 식욕 부진, 십이지장 궤양, 위염, 식욕 증가, 혈변, 구강 궤양, 직장 출혈, 구강 통증, 비정상적인 꿈, 불안, 우울증, 구강 건조, 불면증, 신경과민, 감각이상, 이명, 미각도착, 이상시야, 흐린시야, 난청, 눈물흘림장애, 체중증가, 알칼리성인산분해효소 증가, BUN 증가, 과도한 갈증, 전신부종, 고요산혈증, 가려움증, 발진, 작열감, 무력증, 통증 , 요통, 안면부종, 탈장, 관절통, 근육통, 관절장애, 흉통, 흉골하통, 편두통, 호흡곤란, 천식, 비출혈, 혈뇨, 빈뇨, 핍뇨, 다뇨증, 빈혈, 자반병

큰 피해는 없을 것으로 예상됩니다. 주요 피해는 다음을 포함하지만 이에 국한되지 않습니다(*는 약물 모노그래프에서 경구 케토로락과의 가능한 연관성을 나타냄, <1%).

주 수술실에서 재탐색이 필요한 수술 부위 출혈 위장관 출혈* 폐색전 사망

연구 등록 중 의료 서비스 제공자가 확인한 모든 피해는 교장 및 하위 조사관에게 전달됩니다. 경미한 피해는 5일 이내에 전달됩니다. 중대한 피해는 24시간 이내에 연구 윤리 위원회에 전달됩니다. 합병증은 표준 방식으로 의학적으로 관리되며 연구는 환자 치료와 관련이 없습니다. 응급 맹검 해제는 위와 같이 환자의 의료 제공자가 항상 사용할 수 있습니다.