股関節鏡検査後の鎮痛のための腰方形筋ブロック

股関節鏡検査の症例数は急増し、2007 年から 2011 年の間に 200% 以上増加しました]。 この症例数の増加は、技術の向上と適応症の増加の両方によるものです]。 ほとんどの新しい手術技術と同様に、周術期の疼痛管理の最適な方法はまだ出現しており、過去の出版物によると、大多数の患者が中等度から重度の術後疼痛を経験していることを示しています。 全国的なオピオイドの流行をきっかけに、非オピオイド鎮痛戦略の一貫した信頼できる実施が非常に重要であり、局所麻酔はしばしば術後の疼痛管理において重要な役割を果たします。

腰方形筋ブロックは 2007 年に体幹ブロックとして最初に説明されましたが、最近では多数の出版物が、股関節骨折および股関節形成術の鎮痛技術としての有効性、およびおそらく股関節鏡検査の理想的な局所技術としてのその有効性を強調しています。 残念ながら、前向き無作為化研究は不足しています。 この前向き研究では、手術前に方形平面ブロックを受ける患者と受けない患者を無作為に割り付けます。 主要エンドポイントは、術後麻酔管理室でのオピオイド消費量です。 私たちの仮説は、腰方形筋ブロックが術後のオピオイド消費を減少させるというものです。

腰方形ブロックは筋膜面ブロックです。 もともとは腹部手術について説明されていましたが、多数の症例報告や社説で、腰方形筋ブロックの有効性が股関節骨折および股関節形成術の鎮痛技術として、またおそらくは股関節鏡検査の理想的な局所技術として強調されています。 残念ながら、前向き無作為化研究は不足しています。

腰方形筋ブロックは、局所麻酔薬を腹横筋の深部および横筋膜の表面に直接超音波ガイドで注入することによって行われます。 同意を完了し、モニターを配置し、穏やかな鎮静を行った後、患者を横向きに配置し、筋肉の解剖学 (外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋、腰方形筋、広背筋) を特定します。 リジオカインで皮下スキン ホイールを配置した後、面内超音波ガイダンスを使用して鈍い局所麻酔針が挿入されます。 局所麻酔薬は、横筋筋膜の接合部、胸腰筋膜の前層の外側、および横筋膜の表面にある腰方形筋の前外側縁に、頻繁に吸引しながら段階的に沈着します。

腰方形筋ブロックのリスクは、ほとんどの体幹ブロックと同様であり、感染、出血、腸穿孔、または局所麻酔薬中毒 (LAST) が含まれます。 感染リスクは、適切な消毒および無菌技術を利用することで最小限に抑えられます。これは、地域の手順の標準です。 後腹膜血腫のリスクは、腰方形筋ブロックへのディープ (QL3) アプローチで増加します。その理由は、その経筋肉アプローチと、針の経路における腰動脈の腹部枝の可能性のためです。 このため、腰方形ブロックへのこの (QL3) アプローチは、この研究では使用されません。 LAST のリスクは、あらゆる地域の処置に伴うリスクであり、頻繁な誤嚥、段階的な局所麻酔薬の注入、バイタル サインのモニタリングによって最小限に抑えられます。

腰方形ブロックは、すでに MUSC で日常的に使用されているブロックで、術後の痛みを軽減するさまざまな外科手術に使用されています。 さらに、このブロックは MUSC で股関節鏡検査後の術後疼痛がコントロールされていない患者に提供されており、優れた鎮痛効果が得られています。 残念ながら、MUSC で股関節鏡検査を受けている患者が術後の痛みのために腰方形筋ブロックを提供されるかどうかは、現在、プロバイダーに大きく依存しています。 術前の腰方形筋ブロックは、待機的股関節鏡検査後のオピオイド消費を減らすという仮説を立てています。

サンプルサイズは、G*Power バージョン 3.1.9.2 ソフトウェアを使用して決定されました。 予備データを使用して、α=0.05 で十分な検出力 (80%) を得るには、各グループに 19 人の被験者 (N=38) が必要であると推定し、 QL ブロックとブロックのないもの。 20％の離脱の可能性を考慮して、合計46人の被験者を登録する必要があると予想しています.

患者は、IRB が承認し、CITI が認定し、プロトコルのトレーニングを受けた研究チームのメンバーによって参加するよう招待されます。 適格性は、股関節鏡検査を受ける患者の手術室スケジュールをスクリーニングすることによって決定されます。

患者は手術当日に術前待機エリアに登録されます。 外科医との話し合いの後、患者は術後鎮痛における局所麻酔の役割と腰方形筋ブロックの説明について教育を受けます。

術前の予約時に、外科医は潜在的な参加者に、手術当日にこの研究に参加するよう招待される可能性があることを通知します。 外科医は、潜在的な参加者に、手術日の前に確認するための同意文書を提供します。 研究および腰方形ブロックのリスクと利点について術前待機エリアで話し合った後、患者が参加することを選択した場合、患者は同意されます。 同意は、プロトコルのトレーニングを受けた IRB 承認の CITI 認定研究チームのメンバーによって患者から取得されます。 すべての文書のコピーが患者に提供されます。 患者が同意すると、2 桁の登録番号が割り当てられます。 患者登録の前に、ランダム化は統計学者によって行われ、無作為化されたグループ（ブロックなし（現在の診療）または腰方形ブロック）は、患者登録数に基づいて割り当てられます。

この前向きな単盲検臨床試験では、選択的股関節鏡検査の前に術前腰方形筋ブロックを受けるか受けないかで患者を無作為化します。 同意書は、手術前に外科医のオフィスで患者に配布されます。 術前保持エリアでの手術当日、選択的股関節鏡検査を受ける患者は、リスクと利点の両方とともに、トライアルとブロックについて通知されます。 参加に関心がある場合は、インフォームド コンセントが完了します。

患者がインフォームド コンセントに署名すると、2 桁の識別番号が割り当てられます。 番号は、最初に登録された患者に「01」が割り当てられ、2 番目の患者に「02」が割り当てられ、最後の患者に番号「38」が割り当てられます。無作為化は、統計学者によって開始される研究の前に作成され、研究対象者数の半分は神経ブロックを受けるように割り当てられ、残りの半分はブロックを受けないことに割り当てられます。これが現在の標準治療です。 局所麻酔チームは、ランダム化を明らかにするために、患者に割り当てられた番号が記載された封筒を開きます。

インフォームド コンセントに続いて、すべての患者は、患者、外科医、術中麻酔チーム、およびデータ収集者を盲目にするために、術前保持エリアで腰方形筋ブロックのために配置、準備、および鎮静されます。 患者は、手術側を上にして側臥位に配置され、モニタリングのためにパルスオキシメトリーと血圧カフが配置されます。 定期的なケアの一環として、患者は快適さのために鎮静を受けます。 関連する解剖学的構造は、超音波を使用して識別されます。 皮膚はクロルヘキシジンで洗浄されます。 被験者が「ブロックなし」グループに無作為に割り付けられた場合、皮下生理食塩水スキン ホイールが配置され、手順はこの時点で終了します。 被験者がブロック群に無作為に割り付けられた場合、配置される皮下リドカイン スキン ホイールが配置され、続いて 40 ml の腰方形領域ブロックが配置されます。0.25% ロピバカインは、腹横筋腱膜の深部および横筋膜の表面に直接超音波で沈着します。ガイダンス。 局所麻酔薬を5mlずつ注入し、各アリコートの注入の前後に血液の吸引を行う。 局所麻酔薬の注入も、リアルタイムの超音波ガイダンスで観察されます。

そうでなければ、周術期のケアは標準化されます。 通常のケアの一環として、すべての患者は全身麻酔を受けます。 術中に 100µg のフェンタニルを投与された後、ヒドロモルフォンまたはモルヒネが投与され、術後の疼痛管理のために麻酔管理チームによって滴定されます。 麻酔後ケア ユニット (PACU) では、ヒドロモルフォンまたはモルヒネは、患者の快適さのために PACU 看護師によって引き続き滴定されます。 腰方形ブロックの効果を評価するために、フェンタニルの最初の100μgの後に投与された総オピオイドを群間で比較する。

インフォームド コンセントが完了すると、データ収集が開始されます。 データ収集には、人口統計データ、手術日時、手術中および手術後に投与された薬剤、PACU での退院基準を満たすまでの時間、および痛みと満足度のビジュアル アナログ スコア (VAS) が含まれます。 疼痛の VAS スコアは、手術前、PACU 到着時 (そうすることを十分に認識している場合)、および PACU 退院基準を満たしたときに収集されます。 PACUの退院基準を満たすと、患者の満足度が記録されます。 ブロックの効果 (しびれや運動機能低下) が記録されます。 吐き気、嘔吐、かゆみなどのオピオイドの副作用も指摘されます。 患者は術後1日目に呼ばれ、ブロック期間とケアの満足度を評価します。