浸潤性乳がんの切除縁の評価を改善するためのデジタル ブレスト トモシンセシス (DBT) (DBT)

背景 乳がんは、デンマークで最も一般的な種類のがんであり、毎年約 4700 の新しい症例が発生しており、過去 10 年間で発生率が増加しています。 患者のほぼ 70% が乳房温存手術 (BCS) と乳房照射で治療されています。 残念ながら、BCS で治療された患者の 5.9% は、9 年後に局所再発を経験します。 局所再発の最も強力な予測因子は、陽性の病理学的切除マージンです。 したがって、切除標本のマージン幅を正確に評価できることが術中に重要です。 BCS 中の課題は、原発性浸潤性乳癌を除去し、切除断端が陰性で、浸潤性腫瘍と DCIS、非浸潤性乳管癌がないことです。 特に DCIS の正確なイメージングの欠如が断端陽性と再手術の主な理由であると結論付けている人もいます。DCIS にはマンモグラフィー (乳房の X 線) で検出できる微小石灰化が含まれていることが多いためです。 . その結果、患者の 17% ～ 25% で 2 回目または 3 回目の手術が必要になります。 手術を繰り返すと、手術のリスクが高くなり、美容上の結果が悪化し、患者と社会の両方にとって心理的および経済的負担が増加します。 したがって、再手術の回数を減らすことができるBCSの近くまたはBCS中に適切な切除マージンを得るための最適なイメージング方法を見つけることが強く必要とされています。

切除縁の状態の定義

デンマーク乳癌グループ (DBCG) のガイドラインによると、安全な肉眼的外科的切除断端は、残存腫瘍を残すリスクを最小限に抑える 5mm 以上の断端幅として定義されています。 デンマークの多くの施設では、腫瘍の周術期評価が病理学者による肉眼的評価として行われています。 これはリソースを必要とする手順であり、代わりに標本の X 線が使用されます。 放射線学的に肯定的な切除断端は、0 mm のマージン幅として定義され、同じ外科的処置中に再切除につながり、患者の乳房のまったく同じ領域で追加の乳房組織が除去されます。 この手順は、再手術の不快感を避けることを目的としています。 切除マージンの周術期の放射線評価は、その後顕微鏡で確認されます。ここで、当施設での陽性マージンは「インク上の腫瘍」として定義されます。これは、マージンまで 0 mm のインク付き切除マージンの腫瘍細胞を意味します。 マージンがプラスの場合は、新しい BCS または乳房全体を切除する乳房切除術のいずれかの再手術がトリガーされます。 DCIS の場合、マージン幅が 2 mm 未満の場合は陽性と見なされ、ガイドラインに従って患者に再手術が提案されます。 浸潤がんから切除縁までの距離が 2 mm 未満であるが、「インク上」ではない場合、手術は十分であると見なされ、患者は DBCG ガイドラインに従って再手術を必要とせず、代わりに追加のブーストが提供されます。その後の放射線治療。 ただし、最終的な組織病理学の結果は、最初の BCS から 7 営業日後まで利用できません。 したがって、BCS 中に切除縁を評価するためのより最適な周術期方法のガイダンスは、非常に望ましいものであり、再手術率の低下につながる可能性があり、したがって、2 回目の外科手術の不快感から何人かの患者を救うことができます。

マージン評価のための術中画像法

切除縁を評価するためのさまざまな方法が研究されてきました。たとえば、凍結切片分析、インプリント細胞診、肉眼的評価、および切除された腫瘍縁の X 線、マイクロ CT スキャン、または超音波による画像化です。 ただし、時間がかかるか、単に切除縁の状態を予測するほど正確ではないという理由で、すべてに制限があります。 イメージングモダリティ X 線は、いくつかの研究で高い特異性を持ち、最大 95% の陰性マージンを予測することが報告されていますが、残念ながら感度はわずか 21% と低いです。 これは、この方法がマイナスのマージンを予測するのに特に適していることを意味します。 X 線は、最終的な組織病理学を参照方法として、陽性の切除縁を予測する場合には感度が低くなります。 感度が低いのは、若い女性に最も一般的な非常に密度の高い正常な乳房組織の乳房腫瘍を検出する場合、X線が困難であるという事実によるものです. X 線評価には、3D 問題に対する 2D ソリューションしか提供できないという欠点もあります。 現在使用されているもう 1 つのイメージング方法は超音波で、感度は 80% と高く、特異度は 59% と低く、切除断端陽性を予測します (Ramos M. et al.)。

マイクロ CT (マイクロ コンピューター断層撮影) と呼ばれる新しい方法は、切除された腫瘍と切除された腫瘍のすべてのマージンを評価するのに役立つ微小石灰化の 3D イメージングを提供できます。 残念なことに、この方法で報告された観察者間の高い変動性があります。 さらに、場合によっては、切除された辺縁で腫瘍と正常な乳房組織を区別することが難しく、放射線科医が辺縁が陽性か陰性かを判断することが不可能になります。 これが、わずか 38% ～ 56% の感度範囲でこの方法がうまく機能しない理由の 1 つかもしれません。

デジタル ブレスト トモシンセシス (DBT) は、X 線技術に基づいて切除マージンを評価するための新しい方法です。 DBT は、標本の広い視野と高解像度で切除された腫瘍の画像を提供します。これにより、放射線科医は切除された標本を 2D と 3D の両方で 1 ミリメートル単位で検査できます。微小石灰化は、従来の 2D マンモグラフィよりも明確に定義されます。 切除マージンの評価のために DBT を調査した臨床研究はほとんどなく、98 人の患者を対象とした最新の研究が含まれています (Park KU. et al)。 この研究では、最終的な組織病理学を参照方法として、陽性マージンを予測する感度が 93%、陰性マージンを予測する特異度が 78% の DBT の高いパフォーマンスが報告されました。

目的

本研究の全体的な目的は、BCS 中に切除縁の DBT を使用して適切な切除縁が得られ、再手術の割合を減らし、患者のさらなる不必要な合併症や心理的ストレスを回避できるかどうかを調査することです。

仮説

術中 DBT は、X 線による標準的な方法と比較して、切除縁の評価を改善しますか? 最終的な組織病理学は、参照方法として使用されます。

1. DBT は負の切除断端を得るのに貢献できるため、X 線と比較して再手術の必要性を減らすことができます。
2. 切除縁の状態を予測する DBT のパフォーマンスは、X 線を使用した標準的な方法と比較してより正確です。

研究参加者

研究参加者は、手術可能な浸潤性乳がんと診断され、BCSが予定された後、オーフス大学病院の形成および乳房外科で募集されます。 研究参加者は、適用される規制要件を尊重するこのプロジェクトに関する個別の情報リーフレットを受け取ります。 健康研究プロジェクトに参加する患者の権利を説明するページも、乳腺外科医から患者に手渡されます。 乳腺外科医は、患者からインフォームド コンセントを取得し、患者のカルテに、患者がこのプロジェクトに参加することに同意したことを記載します。

ランダム化

研究参加者は、システム REDCap® で乳腺外科医によって DBT または標準的な方法 (X 線) のいずれかに無作為に割り付けられます。 REDCap® は、このプロジェクトのデータ管理にも使用されるオンライン データベースと調査を構築および管理できる安全な Web プラットフォームです。 無作為化は、患者が口頭および書面による同意を与え、各試験に含まれるとすぐに、患者との最初の診察中に乳腺外科医によって実行されます。

切除された乳房腫瘍の取り扱い

この研究には、通常の診断手順の一部として入手される組織が含まれます。 この材料は、診断目的で収集されたすべての組織として、オーフス大学病院の病理学科の既存の臨床バイオバンクに、研究期間中および研究終了後も保管されます。 したがって、研究バイオバンクは設立されません

安全性

切除された腫瘍は DBT 内またはクローズド システムである X 線内に存在するため、DBT 試験では副作用や放射線のリスクはありません。技術スタッフまたは研究患者に。

統計と分析

X線グループの20%からDBTグループの7%への減少を80%の統計的検出力と5%の有意水準で検出するために、123人の研究参加者のサンプルサイズが必要に応じて計算されました。 研究者は、数人の患者がさまざまな理由で脱落する可能性があると予想しており、合計 250 人の患者が DBT 試験に含まれるのに十分であると推定しています。

統計分析と計算は、主に調査員の Irina Palimaru Manhoobi (IPM) が、STATA® を使用して行います。作業後、統計作業の高品質を保証するために統計学者がレビューします。

1. フィッシャーの正確確率検定を使用して、陽性切除マージン、再切除、および再手術の発生をグループ間で比較します。
2. テストされたメソッドと標準メソッドのパフォーマンス: リファレンス メソッドと比較した感度、特異度、陽性適中率 (PPV)、および陰性適中率 (NPV) は、McNemar カイ 2 乗検定で計算されます。

0.05 未満の両側 p 値は、統計的に有意と見なされます。

データ管理

調査参加者は、2020 年 4 月 1 日にデンマークのデータ保護庁 (DDPA) から取得した許可を得て、中央個人登録システム (CPR) から識別されます。 141-20。 すべての研究参加者からのインフォームド コンセントにより、治験責任医師、治験依頼者、および治験依頼者の代表者は、このプロジェクトを実行するために重要な、医療記録 (EPJ) 電子患者ジャーナルから以下に説明する臨床データに直接アクセスできます。 すべての臨床データは、オーフス大学が管理する「RedCap」のデータ管理用の安全な Web アプリケーションに匿名で転送されます。 治験責任医師の IPM がデータ管理を担当します。 この研究は、ヘルシンキ宣言 II のガイドライン、GCP ガイドライン、臨床試験に関するデンマークの法律、および個人データに関する法律に従って行われます。