Цифровой томосинтез молочной железы (DBT) для улучшения оценки границ резекции при инвазивном раке молочной железы (DBT)

Предыстория Рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака в Дании, ежегодно регистрируется около 4700 новых случаев, при этом в последние десятилетия заболеваемость возросла. Почти 70% пациентов проходят лечение с сохранением груди (BCS) и облучением груди. К сожалению, у 5,9 % пациентов, получавших БКС, через 9 лет возникнет локальный рецидив. Самым сильным предиктором местного рецидива является положительный патологический край резекции. Поэтому важно во время операции иметь возможность точно оценить ширину края резецированного образца. Задача во время BCS состоит в том, чтобы удалить первичный инвазивный рак молочной железы с отрицательным краем резекции, без инвазивной опухоли и DCIS, протоковой карциномы на месте. Некоторые пришли к выводу, что отсутствие точных изображений, особенно DCIS, является основной причиной положительных краев и повторной операции, поскольку DCIS часто, но не во всех случаях, содержит микрокальцинаты, которые можно обнаружить при маммографии (рентгенографии груди). . Следовательно, 17-25% пациентов нуждаются во второй или третьей операции. Повторная операция связана с более высоким хирургическим риском, худшим косметическим результатом и увеличением психологической и экономической нагрузки как для пациентов, так и для общества. Поэтому крайне необходим поиск оптимального метода визуализации для получения адекватных краев резекции вблизи или во время BCS, который может уменьшить количество повторных операций.

Определение состояния края резекции

Безопасный макроскопический хирургический край резекции, согласно рекомендациям Датской группы по раку молочной железы (DBCG), определяется как ширина края ≥ 5 мм, сводящая к минимуму риск остаточной опухоли. Во многих учреждениях Дании периоперационная оценка опухоли проводится патологом как макроскопическая оценка. Это ресурсоемкая процедура, и вместо нее используется рентген образца. Рентгенологически положительный край резекции определяется как ширина края 0 мм, что приводит к повторному иссечению во время той же хирургической процедуры, и дополнительная ткань молочной железы удаляется в той же области груди пациентки. Эта процедура направлена ​​на то, чтобы избежать дискомфорта повторной операции. Периоперационная рентгенологическая оценка краев резекции впоследствии подтверждается микроскопически, где положительный край в нашем учреждении определяется как «опухоль на чернилах», что означает опухолевые клетки в окрашенном крае резекции с 0 мм до края. Положительный край вызовет повторную операцию, либо новую BCS, либо мастэктомию, при которой удаляется вся грудь. Для DCIS ширина края менее 2 мм считается положительной, и пациенту будет предложена повторная операция в соответствии с рекомендациями. Расстояние от инвазивной карциномы до края резекции менее 2 мм, но не «на чернилах», считается хирургическим достаточным, и пациенту, в соответствии с рекомендациями DBCG, не потребуется повторная операция, но вместо этого ему будет предложено дополнительное усиление последующая лучевая терапия. Однако результат окончательной гистопатологии доступен только через 7 рабочих дней после первоначального BCS. Таким образом, руководство по более оптимальным периоперационным методам оценки краев резекции во время BCS было бы весьма желательным и потенциально могло бы привести к снижению частоты повторных операций и, следовательно, спасти нескольких пациентов от дискомфорта повторной хирургической процедуры.

Методы интраоперационной визуализации для оценки края

Были исследованы различные методы оценки краев резекции, такие как анализ замороженных срезов, цитология отпечатков, макроскопическая оценка и визуализация с помощью рентгена, микро-КТ или ультразвука краев резецированной опухоли. Однако у всех есть свои ограничения, либо потому, что они занимают много времени, либо просто потому, что они недостаточно точны для прогнозирования состояния края резекции. В нескольких исследованиях сообщалось, что метод визуализации Рентген имеет высокую специфичность, предсказывая отрицательные поля до 95%, но, к сожалению, низкую чувствительность всего 21%. Это означает, что метод особенно хорош для прогнозирования отрицательной маржи. Рентгеновский снимок менее чувствителен, когда речь идет о прогнозировании положительного края резекции, а окончательная гистопатология используется в качестве эталонного метода. Меньшая чувствительность связана с тем, что рентген имеет трудности при обнаружении опухоли молочной железы в очень плотной нормальной ткани молочной железы, что наиболее характерно для молодых женщин. Рентгеновская оценка также имеет тот недостаток, что она дает только двумерное решение трехмерной задачи. Другим методом визуализации, используемым в настоящее время, является ультразвук, который имеет высокую чувствительность 80%, но низкую специфичность 59% для прогнозирования положительных краев резекции (Ramos M. et al).

Новый метод под названием «Микро-КТ» (микрокомпьютерная томография) может обеспечить трехмерное изображение резецированной опухоли и микрокальцинатов, что помогает оценить все края резецированной опухоли. К сожалению, при использовании этого метода сообщается о высокой изменчивости между наблюдателями. Кроме того, в некоторых случаях трудно отличить опухоль от нормальной ткани молочной железы в краях резекции, что не позволяет радиологу определить, являются ли края положительными или отрицательными. Это может быть одной из причин того, почему этот метод не работает так хорошо с диапазоном чувствительности всего 38%-56%.

Цифровой томосинтез молочной железы (ДБТ) — это новый метод оценки краев резекции, основанный на рентгеновской технологии. DBT обеспечивает изображения резецированной опухоли с большим полем зрения образца и высоким разрешением, что позволяет рентгенологу исследовать резецированный образец с шагом в один миллиметр как в 2D, так и в 3D, где размеры и форма опухоли и микрокальцификаты определяются лучше, чем при обычной двухмерной маммографии. Только несколько клинических исследований изучали ДПТ для оценки краев резекции, причем самое последнее исследование включало 98 пациентов (Park KU. et al.). В этом исследовании сообщалось о высокой эффективности DBT с чувствительностью для прогнозирования положительных границ 93% и специфичностью 78% для прогнозирования отрицательных границ с использованием окончательной гистопатологии в качестве эталонного метода.

Цели

Общая цель настоящего исследования состоит в том, чтобы выяснить, можно ли получить адекватные края резекции с использованием DBT краев резекции во время BCS, чтобы снизить частоту повторных операций и избежать дальнейших ненужных осложнений и психологического стресса для пациентов.

Гипотеза

Улучшает ли интраоперационная ДПТ оценку краев резекции по сравнению со стандартным методом с рентгенографией? Окончательная гистопатология будет использоваться в качестве эталонного метода.

1. ДПТ может способствовать получению отрицательных краев резекции и тем самым снизить потребность в повторной операции по сравнению с рентгенологическим исследованием.
2. Эффективность DBT для прогнозирования состояния границы резекции является более точной по сравнению со стандартным методом с рентгенологическим исследованием.

Участники исследования

Участники исследования будут набраны в отделении пластической хирургии и хирургии молочной железы в больнице Орхусского университета после того, как у них будет диагностирован операбельный инвазивный рак молочной железы и запланировано проведение BCS. Участники исследования получат отдельный информационный буклет об этом проекте, который соответствует применимым нормативным требованиям. Страница с описанием прав пациента, участвующего в исследовательском проекте в области здравоохранения, также будет передана пациенту маммологом. Хирург груди получит информированное согласие от пациентки и отметит в медицинской карте пациентки, что пациентка дала согласие на участие в этом проекте.

Рандомизация

Участник исследования будет рандомизирован либо для DBT, либо для стандартного метода (рентген) хирургом молочной железы в системе REDCap®. REDCap® — это безопасная веб-платформа, которая может создавать и управлять онлайн-базами данных и опросами, которые также будут использоваться для управления данными этого проекта. Рандомизация будет проводиться маммологом во время первой консультации с пациенткой, как только пациентка даст устное и письменное согласие и будет включена в каждое исследование.

Обработка резецированной опухоли молочной железы

Исследование включает забор ткани в рамках обычной диагностической процедуры. Материал, как и все ткани, собранные для диагностических целей, будет храниться в существующем клиническом биобанке в отделении патологии Орхусской университетской больницы как во время, так и после закрытия исследования. Поэтому исследовательский биобанк не будет создан.

Безопасность

Для исследователей в исследовании DBT нет побочных эффектов и риска облучения, так как резецированная опухоль будет располагаться внутри DBT или в рентгеновском снимке, который представляет собой закрытую систему, ex-vivo, без радиационного воздействия на техническому персоналу или пациентам исследования.

Статистика и анализ

Размер выборки из 123 участников исследования был рассчитан как необходимый для выявления снижения с 20% в группе рентгенографии до 7% в группе ДПТ со статистической мощностью 80% и уровнем значимости 5%. Исследователи ожидают, что несколько пациентов могут выбыть из исследования по разным причинам, и подсчитали, что общего числа 250 пациентов достаточно для включения в исследование DBT.

Статистический анализ и расчеты будут выполняться главным образом исследователем Ириной Палимару Манхуби (ИПМ) с использованием STATA®, после чего работа будет проверена статистиком для обеспечения высокого качества статистической работы.

1. Возникновение положительных краев резекции, повторных иссечений и повторных операций будет сравниваться между группами с использованием точного критерия Фишера.
2. Эффективность тестируемого и стандартного методов: чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение (PPV) и отрицательное прогностическое значение (NPV) по сравнению с эталонным методом будут рассчитываться с помощью критерия McNemar Chi-Square.

Двустороннее значение p менее 0,05 будет считаться статистически значимым.

Управление данными

Участники исследования будут идентифицированы в системе центрального личного реестра (CPR) с разрешения, полученного 1 апреля 2020 года от Датского агентства по защите данных (DDPA) / «Region Midtjyllands interne fortegnelse over forskningsprojekter» с номером дела 1-16-02-. 141-20. Информированное согласие всех участников исследования дает исследователю, спонсору и представителям спонсора прямой доступ к описанным ниже клиническим данным из электронного журнала пациентов медицинской карты (EPJ), что важно для выполнения этого проекта. Все клинические данные будут анонимно переданы в безопасное веб-приложение для управления данными в «RedCap», которым управляет Орхусский университет. Исследователь IPM отвечает за управление данными. Исследование проводится в соответствии с руководящими принципами Хельсинкской декларации II, руководящими принципами GCP и законодательством Дании в отношении клинических испытаний и законодательства в отношении персональных данных.