Digitális emlőtomoszintézis (DBT) az invazív emlőrák reszekciós határainak értékelésének javítására (DBT)

Háttér A mellrák a rák leggyakoribb típusa Dániában, évente körülbelül 4700 új esetet regisztrálnak, és az utóbbi évtizedekben megnövekedett előfordulási gyakorisággal. A betegek közel 70%-át mellmegtartó műtéttel (BCS) és emlőbesugárzással kezelik. Sajnos a BCS-vel kezelt betegek 5,9%-a lokálisan kiújul 9 év után. A lokális recidíva legerősebb előrejelzője a pozitív patológiás reszekciós határ. Ezért fontos, hogy intraoperatív módon pontosan tudjuk értékelni a reszekált minta szélének szélességét. A BCS során a kihívás az elsődleges invazív emlőrák eltávolítása, negatív reszekciós margóval, invazív tumortól és DCIS-től, ductalis carcinomától mentes. Egyesek arra a következtetésre jutottak, hogy a pontos képalkotás hiánya, különösen a DCIS esetében, a pozitív margók és az ismételt műtétek fő oka, mivel a DCIS gyakran, de nem minden esetben tartalmaz mikromeszesedéseket, amelyek mammográfiás vizsgálattal (emlőröntgen) kimutathatók. . Következésképpen a betegek 17-25%-ának lesz szüksége második vagy harmadik műtétre. Az ismételt műtétek magasabb műtéti kockázattal, gyengébb kozmetikai eredménnyel, valamint megnövekedett pszichológiai és gazdasági terhekkel társulnak mind a betegek, mind a társadalom számára. Ezért nagy szükség van egy optimális képalkotó módszer megtalálására a megfelelő reszekciós margók eléréséhez a BCS közelében vagy alatt, amely csökkentheti az ismételt műtétek számát.

A reszekciós margó állapotának meghatározása

A Danish Breast Cancer Group (DBCG) irányelvei szerint a biztonságos makroszkópos sebészeti reszekciós határ ≥ 5 mm-es margószélességként van meghatározva, ami minimálisra csökkenti a maradék daganat elhagyásának kockázatát. Dániában számos intézményben a daganat perioperatív értékelését végzik makroszkópos vizsgálatként, patológus által. Ez erőforrásigényes eljárás, helyette a minta röntgenfelvételét használják. Radiológiai, pozitív reszekciós margónak azt a 0 mm-es szegélyszélességet definiáljuk, amely ugyanazon sebészeti beavatkozás során újrametszéshez vezet, és további emlőszövetet távolítanak el a páciens emlőjének pontosan ugyanazon a területén. Ennek az eljárásnak az a célja, hogy elkerülje az ismételt műtét okozta kényelmetlenséget. A reszekciós szegélyek perioperatív radiológiai értékelését utólag mikroszkóposan igazoljuk, ahol intézményünkben a pozitív margót "tumor on ink"-ként definiálják, vagyis a tintával festett reszekciós szegélyben lévő tumorsejteket 0 mm-rel a margóhoz. A pozitív árrés ismételt műtétet vált ki, akár új BCS-t, akár mastectomiát, ahol az egész mellet eltávolítják. A DCIS esetében a 2 mm-nél kisebb margószélességet pozitívnak tekintjük, és a betegnek ismételt műtétet ajánlanak fel az irányelveknek megfelelően. Az invazív karcinómától a reszekciós szélig 2 mm-nél kisebb távolság, de nem „a tintán”, elegendőnek tekinthető sebészeti beavatkozásnak, és a DBCG irányelvek szerint a betegnek nem kell megismételnie a műtétet, ehelyett további lökést kap a műtéthez. ezt követő sugárkezelés. A végső kórszövettani vizsgálat eredménye azonban csak a kezdeti BCS után 7 munkanappal érhető el. Ezért nagyon kívánatos lenne egy optimálisabb perioperatív módszer útmutatása a reszekciós határok BCS alatti értékelésére, és potenciálisan az ismételt műtétek gyakoriságának csökkenéséhez vezethet, és így több beteget megkímélhet a második sebészeti beavatkozás kellemetlen érzésétől.

Intraoperatív képalkotó módszerek a margó értékelésére

Különféle módszereket vizsgáltak a reszekciós szélek felmérésére, mint például a fagyasztott metszet analízise, ​​lenyomat-citológia, makroszkópos értékelés és képalkotás röntgenfelvétellel, mikro-CT szkenneléssel vagy a reszekált tumorszélek ultrahangjával. Mindazonáltal mindegyiknek megvannak a korlátai, vagy azért, mert időigényesek, vagy egyszerűen azért, mert nem elég pontosak a reszekciós margó állapotának előrejelzéséhez. A képalkotó modalitású röntgenfelvételről több tanulmány is beszámolt arról, hogy magas specificitású, akár 95%-os negatív margót jelez előre, de sajnos alacsony, csak 21%-os érzékenységet mutat. Ez azt jelenti, hogy a módszer különösen jó a negatív árrés előrejelzésére. A röntgensugár kevésbé érzékeny, ha pozitív reszekciós határ előrejelzéséről van szó, a végső kórszövettani vizsgálat referenciamódszer. Az alacsonyabb érzékenység annak köszönhető, hogy a röntgenfelvétel nehézségekbe ütközik, amikor egy nagyon sűrű, normál emlőszövetben, leggyakrabban fiatal nőknél, kimutatható az emlődaganat. A röntgenkiértékelésnek megvan az a hátránya is, hogy csak egy 3D-s problémára ad 2D-s megoldást. A másik jelenleg használatos képalkotó módszer az ultrahang, amelynek magas, 80%-os szenzitivitása, de alacsony, 59%-os specificitása a pozitív reszekciós határok előrejelzésére (Ramos M. et al.).

A Micro-CT (mikro-számítógépes tomográfia) nevű új módszer lehetővé teszi a reszekált daganat és a mikromeszesedések 3D-s képalkotását, amely segít felmérni a kimetszett daganat összes szélét. Sajnos ezzel a módszerrel nagy a megfigyelők közötti variabilitás. Ezen túlmenően az esetek egy részében nehéz különbséget tenni a tumor és a normál emlőszövet között a reszekált széleken, ami lehetetlenné teszi a radiológus számára, hogy megállapítsa, hogy a szélek pozitívak vagy negatívak. Ez lehet az egyik oka annak, hogy ez a módszer miért nem teljesít olyan jól, mindössze 38-56%-os érzékenységi tartományban.

A Digital Breast Tomosynthesis (DBT) egy új módszer a reszekciós határok röntgentechnológián alapuló értékelésére. A DBT nagy látómezővel és nagy felbontású képeket készít a kimetszett daganatról, amely lehetővé teszi a radiológus számára, hogy egy milliméteres lépésekben megvizsgálja a reszekált mintát 2D-ben és 3D-ben is, ahol a daganat kiterjedése és alakja, ill. a mikromeszesedések jobban meghatározhatók, mint a hagyományos 2D mammográfiás vizsgálaton. Csak néhány klinikai tanulmány vizsgálta a DBT-t a reszekciós határok értékelésére, a legutóbbi, 98 beteg bevonásával végzett vizsgálat (Park KU. et al.). Ez a tanulmány a DBT magas teljesítményéről számolt be, 93%-os érzékenységgel a pozitív határok előrejelzésére és 78%-os specificitással a negatív határok előrejelzésére, referenciamódszerként a végső kórszövettani vizsgálatot alkalmazva.

Célok

A jelen tanulmány átfogó célja annak vizsgálata, hogy a BCS során a reszekált szegélyek DBT-jével megfelelő reszekciós határok érhetők el az ismételt műtétek gyakoriságának csökkentése és a betegek további szükségtelen szövődményeinek és pszichés stresszének elkerülése érdekében.

Hipotézis

Az intraoperatív DBT javítja-e a reszekált szélek értékelését a hagyományos röntgensugaras módszerhez képest? A végső kórszövettani vizsgálatot referenciamódszerként használjuk.

1. A DBT hozzájárulhat a negatív reszekciós határok eléréséhez, és ezáltal csökkentheti az ismételt műtét szükségességét a röntgensugárzáshoz képest.
2. A reszekciós margó állapotát előrejelző DBT teljesítménye pontosabb, mint a hagyományos röntgensugaras módszer.

A tanulmány résztvevői

A vizsgálatban résztvevőket az Aarhusi Egyetemi Kórház Plasztikai és Emlősebészeti Osztályán veszik fel, miután operálható invazív emlőrákot diagnosztizáltak náluk, és BCS-re ütemezték őket. A tanulmány résztvevői külön tájékoztató lapot kapnak a projektről, amely tiszteletben tartja a vonatkozó szabályozási követelményeket. Az egészségügyi kutatási projektben részt vevő páciens jogait leíró oldalt is az emlősebész fogja átadni a páciensnek. Az emlősebész beszerzi a páciens beleegyezését, és a beteg kórlapján megemlíti, hogy a páciens beleegyezését adta a projektben való részvételhez.

Randomizálás

A REDCap® rendszerben az emlősebész a vizsgálatban résztvevőt véletlenszerűen besorolja a DBT-re vagy a standard módszerre (röntgen). A REDCap® egy biztonságos webes platform, amely képes online adatbázisokat és felméréseket készíteni és kezelni, amelyeket a projekt adatkezelésére is használnak. A véletlen besorolást az emlősebész a pácienssel történő első konzultáció során végzi el, amint a páciens szóban és írásban beleegyezik, és minden vizsgálatban részt vesz.

A kimetszett emlődaganat kezelése

A vizsgálat magában foglalja a normál diagnosztikai eljárás részeként beszerzett szövetet. Az anyagot, mint minden diagnosztikai célból gyűjtött szövetet, a meglévő klinikai biobankban tárolják a Patológiai Osztályon, az Aarhusi Egyetemi Kórházban a vizsgálat ideje alatt és befejezése után is. Kutatási biobankot ezért nem hoznak létre

Biztonság

A DBT-vizsgálatban nincs mellékhatás és sugárzási kockázat a vizsgálók számára, mivel a kimetszett daganat a DBT belsejében vagy a röntgenben található, amely zárt rendszer, ex vivo, és nincs sugárterhelés. a műszaki személyzetnek vagy a vizsgálati betegeknek.

Statisztika és elemzés

A vizsgálatban részt vevő 123 fős mintanagyságot 80%-os statisztikai erővel és 5%-os szignifikanciaszinttel a röntgencsoportban mért 20%-ról a DBT-csoportban 7%-ra való csökkenés kimutatásához 123 fős mintaszámot számítottak ki. A kutatók arra számítanak, hogy néhány beteg különböző okok miatt lemorzsolódik, és becslések szerint összesen 250 beteg elegendő ahhoz, hogy részt vegyenek a DBT-vizsgálatban.

A statisztikai elemzéseket és számításokat elsősorban Irina Palimaru Manhoobi (IPM) kutató végzi a STATA® segítségével, ahol a munka után statisztikus felülvizsgálja a statisztikai munka minőségét.

1. A pozitív reszekciós szegélyek, az újrametszések és az ismételt műtétek előfordulását a Fisher-féle egzakt teszt segítségével hasonlítják össze a csoportok között.
2. A tesztelt és a standard módszer teljesítménye: Az érzékenység, specificitás, pozitív prediktív érték (PPV) és a referenciamódszerhez viszonyított negatív prediktív érték (NPV) McNemar Chi-Square teszttel kerül kiszámításra.

A 0,05-nél kisebb kétoldali p-érték statisztikailag szignifikánsnak minősül.

Adatkezelés

A vizsgálatban résztvevőket a Központi Személyi Nyilvántartási Rendszerből (CPR) azonosítják a Dán Adatvédelmi Ügynökség (DDPA) / "Region Midtjyllands interne fortegnelse over forskningsprojekter" 2020. április 1-i engedélyével, ügyszám 1-16-02- 141-20. A vizsgálat valamennyi résztvevőjének tájékoztatáson alapuló beleegyezése közvetlen hozzáférést biztosít a vizsgálónak, a szponzornak és a megbízó képviselőinek a kórlap (EPJ) elektronikus betegnaplójából az alább leírt klinikai adatokhoz, amelyek fontosak a projekt végrehajtásához. Minden klinikai adatot névtelenül továbbítunk az Aarhusi Egyetem által kezelt „RedCap” adatkezelési biztonságos webalkalmazásba. Az adatkezelésért a vizsgáló IPM felelős. A tanulmány a Helsinki Declaration II, a GCP irányelvek, valamint a klinikai vizsgálatokra vonatkozó dán jogszabályok és a személyes adatokra vonatkozó jogszabályok szerint készült.