重症患者における重度の急性腎損傷に対する IHD と CRRT の比較 (ICRAKI)

間欠血液透析 (IHD) と連続血液濾過または血液透析濾過として提供される連続 RRT (CRRT) は、ICU における主要な RRT 手段です。 AKI に対する IHD と CRRT を比較したランダム化比較試験 (RCT) では、一方の技術が他方の技術に比べて議論の余地のない利点を示していません。 ただし、これらの研究は 15 年以上前に行われました。 AKI に対する RRT の最近の研究では、最終的に大きな進歩が見られ、死亡率が大幅に低下しました。 さらに、RRT モダリティに関するこれまでの研究の重要な落とし穴は、現在の知識に照らして RRT 開始の適応について議論の余地があることです。 実際、これらの研究には、RRTを受けなくても回復できた可能性のある患者のかなりの割合が含まれていました。 AKIに対するRRTのタイミングに関する最近の3件のRCTでは、直ちに生命を脅かす合併症がなければ、RRTの開始を安全に遅らせることができ、重篤なAKI患者の最大49％がRRTを回避できることが示された。 実際には RRT を必要としない多くのそのような患者が、治療法に関する以前の研究に含まれていました。 これは、RRT 開始に関する最近の知識を考慮した新しい RCT の実施によって、この問題を再評価することを正当化します。

主な目的は、重症 AKI を伴う重症患者における 90 日目の死亡、持続性腎機能障害、透析依存の複合転帰の全体的な発生率に関して、IHD が CRRT よりも劣っていないかどうかを評価することです。 主要評価項目は、無作為化から 90 日後に重大な腎臓有害事象の 1 つ以上の基準を満たす患者の割合 (MAKE90) となります。 MAKE は、死亡、腎代替療法への依存、および/または基礎値の 25% を超える血清クレアチニンの増加の複合値となります。

第 2 の目標では、IHD と CRRT が次の点に及ぼす影響に対処します。

1. 生存 (異なる時点: D28、D60、D90)
2. 腎機能障害の持続（異なる時点：D28、D60、D90）
3. 透析依存症 (異なる時点: D28、D60、D90)
4. ICUと入院期間
5. RRTの期間
6. 28日目の臓器不全のない日数（カテコールアミンなしの日、人工呼吸器なしの日、RRTなしの日）
7. 退院時の推定腎機能
8. 有害事象の発生（低血圧、出血、血小板減少症、低血糖、低リン酸血症、低体温、心調律障害、空気塞栓症、血流感染症）
9. 医療経済的側面

もう 1 つの二次的な目的は、ICU 退院の D0 時に収集された血漿および尿の AKI バイオマーカーの腎機能回復を予測する能力を評価することです。

二次エンドポイントは次のとおりです。

1. 死ぬまでの時間。 28日目。 60日目と90日目の死亡率
2. さまざまな時点で血清クレアチニンがベースラインから 25% 以上増加した患者の数: D28、D60、D90
3. さまざまな時点での透析依存症患者の数: D28、D60、D90
4. ICUと入院期間
5. RRT中止までの時間
6. 28日目までのカテコールアミンを使用しない日、人工呼吸器を使用しない日、およびRRTを使用しない日。
7. 退院時の推定糸球体濾過 (eGFR) 率

8. 参加から28日目（またはICU退室）までの有害事象のエピソード数：

   • 低血圧: 収縮期動脈圧が 80 mmHg 未満、またはベースライン値から 50 mmHg を超える低下
   • 赤血球輸血または外科的処置を必要とする出血
   • 血小板減少症 < 100,000 血小板/mm3
   • 低血糖: 血糖濃度<3.0 ミリモル/L
   • 低リン血症: 血清リン酸濃度<0.6 mmol/l
   • 低体温症: 中核体温 <34°C
   • 心臓調律障害：心室頻拍、心室細動、トルサード・ド・ポワント、または治療または外部電気ショックを必要とする心房細動の新たな発症
   • 空気塞栓症
   • カテーテル関連（または原因不明）の血流感染症
9. MAKE-90 あたりの増分費用対効果比 (ユーロ) を回避

もう 1 つの副次評価項目は、D0 および ICU 退院時に収集されたいくつかの血漿および尿の AKI バイオマーカー (KIM-1、CCL-14、PENKID、NGAL) の濃度と MAKE-90 との関連性です。

これは、2 つの並行グループによる非劣性多施設非盲検ランダム化比較試験です。 ランダム化は、1:1 から 2 つのグループに行われます。1 つのグループは IHD を受け、もう 1 つのグループは CRRT を受けます。 ランダム化は、センター、昇圧剤の用量、および ICU 入院からの累積体液バランスに従って階層化されます。 治療は患者の担当医師によって開始され、監視されます。 どのようなグループであっても、研究者は最適な代謝制御と血行動態の安定性を達成するための推奨事項に従います。

IHD グループ: 中心静脈アクセス、生体適合性膜、重炭酸塩透析液が使用されます。 管理上の推奨事項に従って、研究者は、血流 > 200 ml/分、透析液流 > 500 ml/分、高ナトリウム濃度 (>145 mmol/L) および低ナトリウム濃度で、週に 4 ～ 6 時間のセッションを少なくとも 3 回計画します。透析液の温度（35℃）。 研究者は、各セッションで尿素削減率 > 65% を推奨します。

CRRT グループ: 中心静脈アクセスと生体適合性膜が使用されます。 研究者らは、(凝固が事前に発生しない限り) 72 時間ごとに膜を交換する継続的な治療を計画します。 持続的静脈－静脈血液透析（CVVHD）、持続的静脈－静脈血液濾過（CVVHF）、または持続的静脈－静脈血液透析濾過（CVVHDF）のいずれかの選択は医師の裁量に委ねられます。 研究者らは、濾過および/または拡散による透析の最小送達量として20～25ml/Kg/hの流出液を推奨する予定である。

両方のグループに対して、センターの実践に従って抗凝固療法が実施されます（CVVHDFには局所クエン酸塩が強く推奨されます）。 ランダムに割り当てられた治療法は、腎臓の回復が前に起こり、RRT の中止が義務付けられない限り、少なくとも連続 4 日間は変更されません。 臨床医の決定に従って、この遅延の後、他のモダリティへの移行が許可されます。

RRTの中止は、自然利尿が500 ml/24hを超える場合に検討され、以前の研究（AKIKIおよびAKIKI2）のように、利尿薬を使用しない場合の利尿が1000 ml/24hを超える場合、または利尿薬投与中の患者で2000 ml/24hを超える場合には強く推奨されます。

バイタルステータス、透析の必要性、血清クレアチニンは、28 日目、60 日目、90 日目に収集されます。 患者またはその代理人、または一般開業医 (GP) に電話で連絡します。 血漿クレアチニン測定（D60 および D90）の処方箋は、退院時に患者に提供されます。

包含基準

1. ICUにいる成人（18歳以上）
2. 侵襲的人工呼吸器および/またはカテコールアミン注入を受けている（または受けている）
3. IHD と CRRT の両方の機器の利用可能性（導入時に治験センター内）
4. 以下の 2 つの状況のうちの 1 つ 4.a: 以下の 3 つの AKI 合併症のうち少なくとも 1 つ (KDIGO ステージに関係なく): 治療にもかかわらず持続する重度の高カリウム血症、治療にもかかわらず持続する重度の代謝性アシドーシス、または体液過剰による重度の肺水腫利尿薬治療にもかかわらず 4.b: または、以下の 2 つの基準のいずれかを伴う KDIGO の AKI ステージ 3: 血清尿素濃度 > 40 mmol/L、または乏無尿の持続 > 3 日
5. 社会保障制度への加入
6. 患者から書面による同意を得た場合（患者が同意を表明および署名できない場合は、支援者、家族、または近親者から）、または患者が同意を表明できない場合は、緊急の場合に最初の同意なしで含める。彼女の同意があり、支援者、家族、近親者が不在の場合

非包含基準

• 瀕死の状態（患者は24時間以内に死亡する可能性が高い）
• 以前に研究に含まれていたもの
• 自由を奪われている、または法的保護措置を受けている対象（例：後見や保佐の対象となっている患者）
• 国の医療援助を受けている被験者
• 妊娠中または授乳中の女性
• 患者はAKIに関する別の研究試験に参加
• 進行性慢性腎臓病 (CKD) は、推定 GFR < 20 mL/min/1.73 で定義されます。 平方メートル
• RRTを必要とする薬物の過剰摂取または透析可能な毒素の存在（これらの状態ではIHDが望ましい可能性があるため）。 腎閉塞、急速進行性糸球体腎炎、血管炎、血栓性微小血管症または急性間質性腎炎の存在または臨床的疑い
• 脳損傷患者またはその他の頭蓋内圧上昇の原因
• 劇症肝不全

研究者らは1000人の参加者を計画している。 90 日目の時点で重大な腎臓有害事象の 1 つ以上の基準を満たす患者の 2 群の割合間の調整された差 (MAKE90) は、95% 両側信頼区間 (95% CI) を使用して、コクラン・マンテル・ヘンツェル法。体液過負荷と昇圧剤の投与量によって階層化されます。 95% CI の上限が 7.5% 未満の場合、研究者は IHD が CRRT よりも劣っていないと結論付けるでしょう。 95% 信頼区間が完全に 7.5% を下回っているだけでなく、調整された差もゼロ未満である場合は、同じ方法を使用して優越性検定が実行されます。 サブグループ分析は、体液過負荷（ICU 入院からランダム化まで 6 リットル以上）および昇圧剤の用量（> 0.5 mcg/kg/min）に従って行われます。

医療経済分析: コストの推定は、ブートストラップ法によって得られた平均値と 95% 信頼区間で表されます。 増分費用対効果比は、平均コストの差と主要エンドポイントの差の比率として定義されます。 また、ブートストラップ法を使用して、平均値と 95% 信頼区間によって推定されます。